BİLİŞSEL TERAPİ TEDAVİ 2

BİLİŞSEL TERAPİ TEDAVİ

Kaydı Yayınla

Bilişsel tedavi Aaron Beck tarafından ortaya konulmuştur. Bu tedavi, kişilerin duygu ve davranışlarının kendi oluşturdukları dünya ve yaşantı ile büyük ölçüde belirlenmesi kuramına dayanır. Bir kişinin oluşturduğu dünya, bilişlerle (bilinçlenen sözel veya tasarımsal fikirler) ve olasılıklarla (önceki yaşantılardan ortaya çıkan şemalar) yapılaşır. Beck�e göre, bir kişi bütün yaşantısında kendisini yeterli buluyorsa, bu düşüncesi �her şeyi mükemmel yapmadıkça başarısızım� şeması ile egemenleşir. Bundan dolayı o kişi, kişisel olarak yeterli olup olmadığını anlamadan koşullara yeterlilik düşüncesiyle cevap verecektir.

Tablo I: Bilişsel tedavi hakkında genel kanılar.

Genel olarak algılama ve yaşantı hem denetleyici (inspective) hem de içe bakış (introspective) bilgilerinin etkin süreçleridir.

Hastanın bilişleri iç ve dış uyaranların bir bireşim (sentez) ini oluşturur.

İnsanların bir durumu nasıl değerlendirdikleri genellikle bilişleri ile bellidir (düşünceler ve görsel imgeler).

Bu bilişler insanların bilinçliliğinin gidişini veya bunlardaki bozukluğu, dünyayı, kendilerini, geçmişlerini ve geleceklerini algılamalarını yansıtır.

İnsanların bilişsel yapıları altındaki içerikteki değişiklikler onların duygulanım durumlarını ve davranış örüntülerini etkiler.

Psikolojik tedaviyle hastalar kendilerinin bilişsel bozukluklarının farkında olur.

Bu işlevsel bozukluğun düzeltilmesi klinik iyileşmeyi sağlar.

Genel düşünceler

Bilişsel tedavi hasta ile terapist arasında tedavi amacına ulaşmak için şimdiki sorunlara ve onların çözümlerine yönelmiş kısa süreli yapıda ve etkin işbirliğini kullanan tedavidir. Tedavi çoğunlukla bireyseldir fakat grup yöntemleri de bazen kullanılır. Bilişsel tedaviyle farmakolojik tedavi birlikte olabilir.

İntihar düşüncesi olan veya olmayan depresif bozukluklar bilişsel tedavinin ana yoğunlaştığı bozukluklardır. Ancak bilişsel tedavi panik bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, paranoid kişilik bozukluğu ve somatoform bozukluklar gibi diğer durumlarda da kullanılır. Depresyonun tedavisi bilişsel yaklaşımın yararlı olarak görüldüğü en iyi örnektir.

Bilişsel tedavi çocuklarda, ergenlerde ve erişkinlerde kullanılmaktadır. Yaklaşım bilişsel çarpıklıkları, özellikle olumsuz kendilik kavramlarını düzeltmektir.

Depresyonun bilişsel kuramı

Depresyonun bilişsel kuramına göre bilişsel işlev bozuklukları depresyonun özüdür. Duygulanım ve fiziksel değişiklikler ve depresyonun öteki ek özellikleri bilişsel işlev bozukluğunun sonuçlarıdır. Örneğin, apati ve düşük enerji bir kişinin bütün alanlarda başarısızlık beklentisinin sonuçlarıdır.

Benzer olarak, bir kişinin kötümserliğinden ve yardımsızlık hislerinden dolayı arzu ve isteklerinde paralizi meydana gelir. Depresyonun bilişsel triadı, insanların o kişiyi kusurlu, yetersiz, yoksun, değersiz ve istenmeyen olarak görmelerine bağlı oluşan olumsuz kendilik algısı; o kişinin dünyayı olumsuz, alıcı-isteyici ve kendiliği bozguna uğratıcı (self-defeating) olarak algılama eğilimi ile başarısızlık ve cezalandırılma beklentisi içinde olması; sürekli olarak sıkıntı, zorluk, ızdırap, yokluk ve başarısızlık beklentilerinin olması.

Tedavinin amacı hastanın olumsuz bilişlerini sınayarak ve belirleyerek hastalara yardımcı olmak ve daha değişik ve daha esnek şemalar geliştirmelerini, hem yeni bilişsel hem de yeni davranışsal cevapları anlatarak depresyonu azaltmak ve tekrarlamasını önlemektir. Böylece, insanların düşüncelerini değiştirerek depresif bozukluk azaltılabilir. Beck�e göre ilkel düşünce ile olgun düşüncenin karşılaştırılması yapıldığında bilişsel tedavinin neyi güttüğü anlaşılabilir.

Tablo II: İlkel düşünceye karşı olgun düşünce

İlkel düşünce: Tek boyutlu ve tümsel (global)'dir. Mutlak ve ahlakçıdır. Değişmezdir. Geri dönüşmezdir.

Olgun Düşünce: Çok boyutludur. Göreceli ve yargısızdır. Değişkendir ve duruma bağlı olarak değişir. Temel olarak Geri dönüşebilir.

Stratejiler ve Teknikler

Tedavi oldukça kısa olup 15-25 hafta kadardır. Bu süre içinde hastada iyileşme olmazsa tanı yeniden değerlendirilmelidir. İdame tedavisi yıllar sürebilir. Diğer psikoterapilerde olduğu gibi terapistin tutumu tedavinin başarısında önemlidir. Terapist sıcak olmalı, her hastanın yaşamını anlamalı ve hem kendisine hem de hastasına karşı samimi ve dürüst olmalıdır. Bilişsel terapist her oturumun başlangıcında gündemi belirlemeli, oturumlar arasında yapılması gerekli ev ödevlerini seçmeli ve yeni yetenekleri öğretmelidir. Terapist ve hasta etkin bir şekilde işbirliği yapmalıdır. Bilişsel tedavinin öğretici yönü, bilişsel teknikleri ve davranış teknikleri olmak üzere üç kısmı vardır.

Tablo III: Bilişsel psikoterapi

Amaç: Belirtileri oluşturan bilişsel bozuklukların tanınması ve değiştirilmesidir.

Ayırım ölçütü: Birincil olarak distimik bozuklukta, endojen olmayan depresif bozuklukta kullanılır. Belirtiler patolojik aileden dolayı olmamalıdır.

Süre: Zamanla sınırlıdır. Genellikle haftada bir defa olmak üzere 15-25 haftadır.

Teknikler: Deneyimsel işbirlikçilik, yapılandırılmış ve yönlendirici, okuma metinin seçilmesi, ev ödevi ve davranış teknikleri. mantıksız gelen ilaçların ve otomatik düşüncelerin tanınması, tutumların ve sanıların altındaki olumsuzluk eğilimi olan düşüncelerin tanınması.

Öğretici Yönü

Tedavinin öğretici yöne arasında hastalara bilişsel triadı, şemaları ve hatalı mantığı açıklama vardır. Terapist hastaya, birlikte varsayımları formüle edeceklerini ve tedavi süresince bunları sınayacaklarını anlatmalıdır. Bilişsel tedavi depresyon ile düşünce, duygu ve davranış arasındaki ilişkinin tam olarak açıklanmasını gerektirir. Ayrıca tedavinin bütün yönlerinin mantığı da açıklanmalıdır. Psikoanalitik yönelimli tedavilerin aksine bu açıklamalar kısa olmalıdır.

Bilişsel Teknikler

Tedavinin bilişsel yaklaşımında dört süreç vardır: Otomatik düşünceleri meydana çıkarmak, otomatik düşünceleri sınamak, uygunsuz olan sanıları belirlemek ve uygunsuz sanıların geçerliğini sınamak.

Otomatik Düşünceleri Meydana Çıkarmak:

Otomatik düşünceler (bilişsel çarpıklıklar) dış olaylar ile bir kişinin olaya duygusal tepkisi arasında karışan bilişlerdir. Bir örnek olarak, �kötü top oynadığımı gördüklerinde insanlar bana gülecektir� inancı, top oynamak için o kişiye sorulduğunda olumsuz yanıt vermesine neden olan bir otomatik düşüncedir. Diğer bir örnek de �o kadın beni beğenmiyor� şeklindeki düşünce olup koridorda geçerken bir kadının hastaya selam verilmeyişidir. Her psikopatolojik bozukluğun çarpık düşüncelerden oluşan kendi özel bilişsel profili vardır. Eğer bunlar bilinirse özel bilişsel girişimler için bir çatının oluşması sağlanır.

Tablo IV: Ruhsal bozuklukların bilişsel profili

Bozukluk: Özel Bilişsel İçerik

Depresif Bozukluk: Kendilik, yaşantı ve gelecek hakkında olumsuz görüş.

Hipomanik Epizod: Kendilik, yaşantı ve geleceğin şişirilmesi.

Anksiyete Bozuklukları: Fiziksel veya ruhsal tehlikelerden korkma.

Panik Bozukluğu: Bedensel ve ruhsal yaşantıların felaket olacak kadar yanlış yorumlanması.

Fobiler: Özel ve sakınılan durumlarda tehlike.

Paranoid Kişilik: Bozukluğu Başkaları tarafından yapılan olumsuz eğilim, karışma (müdahale), engellenme, v.b.

Konversiyon Bozukluğu : Motor ve duyusal anormallik kavramı.

Obsesif-Kompulsif Bozukluk: Güven içinde olma konusunda tekrarlanan kuşku ve uyarılar ile tehlikeyi veya tehdidi savuşturmak için tekrarlanan eylemler.

Suisid davranışı: Ümitsizlik ve problem çözmede eksiklik.

Anoreksiya nervoza: Şişmanlamaktan veya biçimsiz olmaktan korkma.

Hipokondriyazis: Ciddi tıbbi bozukluğa niteleme.

Otomatik Düşüncelerin Sınanması:

Terapist bir öğretmen gibi hastanın otomatik düşüncelerinin geçerliğini sınar. Amacı hastanın doğru olmayan veya abartılmış otomatik düşüncelerini dikkatli bir muayeneden sonra red etmesidir. Sıklıkla hastalar kendi kontrolleri dışında ters giden şeylere karşı kendilerini kınarlar. Olaylar hakkında yaygınlaşmış diğer seçenekleri açıklamak, doğru olmayan ve çarpık otomatik düşünceleri zayıflatıcı diğer bir yoldur.

Uygunsuz Olan Sanıları Belirlemek:

Hasta ve terapist otomatik düşünceleri belirlemeye devam ettikçe genellikle örüntüler daha açık seçik hale gelir. Bu örüntüler bir hastanın yaşamına öncülük eden kuralları veya uygunsuz genel sanıları temsil eder. Bu gibi kurallara örnekler, �mutlu olmak için mükemmel olmalıyım� ve �eğer beni kimse sevmiyorsa ben sevilecek insan değilim�. Bu gibi kurallar kaçınılmaz olarak düş kırıklıklarına, başarısızlığa ve sonunda depresyona neden olur.

Birincil sanı	Ben iyiyim (güzelim, mükemmelim) (Başkalarına acıma, temiz ve güzel görünme), kötü şeyler (boşanma,sakat çocuk) benim başıma gelmeyecek.
İkincil sanı	Kötü şeyler olursa benim hatamdandır (çünkü ben iyi değilim)	Yaşam adaletsizdir (çünkü ben iyiyim ve hep kötü şeyler olur)
Otomatik düşünceler	Kocam bana kötü davrandığından mahkemeye verdim. Boşanmakla çocuklarımın yaşamlarını mahvettim. Aslen iyi günlerim olmadı. Bunların nedeni ilgi olmamasıdır.	Neden iyi bir kocam yok? Tanrı beni kandırdı. Neden çocuklarım kötü davranıyor? Patronum beni eleştirmemeli
Duygulanım	Üzüntü, depresyon	Kızgınlık

Şekil 1: Bilişsel-duygusal izlem şeması

Uygunsuz sanıların geçerliğini sınamak:

Otomatik düşüncelerin geçerliğini sınamak gibidir. Terapist hastadan sanılarını savunmasını ister. Örneğin, hasta gücü yettiğince kendisini geliştirmek istediğini söylediğinde terapist �bu senin için neden önemlidir?� diye sorabilir. Aşağıdaki tabloda depresyona veya diğer hoş olmayan duygulara neden olan bazı nedenlere, tanımlara, sınamalara ve bilişsel çarpıklıkların düzeltilmesine ait olan ve bunları model alan girişimler örneklerle verilmektedir.

Tablo V: Sanılardan ortaya çıkan bilişsel hatalar

Bilişsel hata	Sanı	Girişim
Aşırı genelleştirme	Bir şey için o sanı doğruysa çok az benzeyen diğer şeyler için de geçerlidir.	Hatalı mantığın gösterilmesi. Hangi durumların ne kadar ve ne derece benzer olduğunun kanıtlanması.
Seçici soyutlama	Olan şeyler yalnızca başarı- sızlık, yoksunluk v.b.dendir. Kendiliği ölçme ve değerlenme hatalar ve zayıflık gibi şeylerle yapılmakta.	Hastanın unuttuğu başarıları belirlemek için günlük kullanın
İleri derecede sorumluluk (kişisel nedenselliğin kabullenilmesi)	Ben her kötü şeyden, başarısızlıktan, v.b., sorumluyum.	Nitelememe tekniği
Zamana ait nedenselleğin kabullenilmesi	Eğer o şey geçmişte doğruysa her zaman doğum olacaktır.	Hatalı mantığın gösterilme-si. Geçmişteki olayları değil de sonucu etkileyen etmenleri belirle.
Self-referanslar	Ben herkesin dikkatinin merkeziyim-özellikle kötü becerilerim var. Ben belaların, felaketlerin nedeniyim.	Hastanın ne zaman dikkat odağı olduğunu ve kötü yaşantıya neden olan olası nedenleri sapta.
Felaket sanma	Her zaman kötüyü düşün. Sana olacak olan odur.	Gerçek olasılıkları hesapla. En kötünün olmayacağına yoğunlaş.
Uç düşünce	Herşeyde birinin veya diğerinin aşırı olması (siyah veya beyaz,iyi veya kötü)	Olayların bir süreklilik üzerinde incelenebileceğini göster.

Davranış Teknikleri

Davranış ve bilişsel teknikleri birlikte ele alınır: Davranış teknikleri uygunsuz ve doğru olmayan bilişleri sınar ve değiştirir. Bu tekniklerin genel amaçları hastaların bilişsel sanılarının doğru olmadığını anlamalarına yardımcı olmak ve yeni stratejilerle baş çıkma yollarını öğrenmelerini sağlamaktır.

Bilişsel tedavide davranış teknikleri arasında etkinliklerin, yeteneklerin ve haz alma durumlarının listesini yapmak, yapılması gerekli görevler için sıralama yapmak, bilişsel prova ve tekrarlama yapmak, kendine güven eğitimi, rol oynama (role playing) ve eğlence (diversion) teknikleridir. Tedavi ilk yapılan şeylerden birisi etkinliklerin saatlik olarak listelenmesidir. Hastalar etkinliklerini kayıt ederler ve terapist ile gözden geçirirler. Etkinliklerin listelenmesine ek olarak hastalardan bunları ne kadar başardıklarının ve bunlardan ne kadar hoşlandıklarının belirlenmesi de istenir. Bunlar yapıldığında hastalar sıklıkla etkinlikleri nasıl başardıklarına ve onlardan nasıl hoşlandıklarına, önceki düşüncelerinin aksine, şaşırırlar.

Durumu basitleştirmek ve küçük başarılara izin vermek için terapist genellikle görevleri bölümlere ayırır; bunun amacı hastanın başarabileceğini göstermektir. Aşağıdaki tabloda, Beck tarafından tanımlanan, aşamalı olarak görevi başarmanın anahtar özellikleri özetlenmektedir. Bilişsel provada, hasta görüşmenin basamaklarını imgeler ve tekrarlar, red ettiklerini kabul eder hale gelir.

Özellikle yatan hastalar, yataklarını yapma, alışveriş yapma ve yemeklerini hazırlama gibi kendi yapabilecekleri basit şeyler için kendilerini olan güvenlerinin arttırılmasında cesaretlendirilir. Bu sürece kendine güven eğitimi denir. Rol oynama, otomatik düşünceleri meydana çıkarma ve yeni davranışları öğrenme için güçlü ve yararlı bir tekniktir. Eğlence teknikleri, fizik etkinlik, sosyal ilişki, iş, oyun ve görsel benzetmeler gibi teknikler güç zamanlarında hastaya yardımcı olur.

Tablo VI: Aşamalı Olarak Görev Başarmanın Anahtar Özellikleri

- Problem tanımlama-ör.,hastanın hedefe ulaşmak için yeteri kadar güçlü olmayan inançları onun için önemlidir.

- Bir tasarımın formülasyonu. Görevlerin veya etkinliklerin basitten karmaşığa doğru aşamalı olarak yapılması.

- Hastanın bir özel duruma (bir ödevi uygulamaya) ulaşmasında başarılı olmasının yakından ve doğrudan gözlenmesi. Sürekli olarak somut geribildirimlerin verilmesi hastanın işlevsel yeteneğinde yeni olan doğru bilgileri oluşturur.

- Hastanın kuşku ve endişelerinin, insanların iyi olduklarına inanmayışının ve başarılarını küçümsemesinin açıkça tartışılması.

- Hastanın gerçek performansının gerçekçi bir değerlendirme ile teşvik edilmesi.

- Hastanın amaçlarına ulaşmasının kendi çaba ve yetenekleri sonucu olduğunun vurgulanması.

- Hasta ile işbirliği yaparak yeni ve karmaşık görevlerin tasarlanması.

Benzetmeler (Imagery):

Paul Schilder imgeleri fizyolojik bölümleri olan özellikler olarak tanımlar: insanlar kendilerini koşarken imgelediklerinde, koşarken olduğu gibi aynı kaslarını hareket ettirirler ve bu elektromiyografi ile ölçülebilir. Bu durum, atletlerin her etkinlikte bir kas belleği geliştirmeleri ve bir performansta her düşünülebilir olayı imgelerinde canlandırmaları için kullanılır. Davranış ve bilişsel kuramların karışımının kullanılması anksiyeteyi veya korkulan durumları kontrol etmede yardımcı olabilir.

Hasta, bir polisin yanında �dur� işaretini imgelediğinde veya ketlenmeye neden olan başka bir imgeyi düşündüğünde benliğe yabancı bir dürtü veya obsesyonun olduğunu tanır. Benzer şekilde obesite de hastaların kendilerini ince, atletik, biçimli ve iyi kaslı olarak imgelediklerinde tedavi edilebilir; ne zaman yemek yeme dürtüleri olduğunda bu imgeyi anımsayarak kendilerini eğitebilir. Bu gibi imgesel canlandırmayı hipnoz veya otojenik eğitim zenginleştir. Kılavuzlu imgeleme denilen teknikte terapist hastayı fantazileri için teşvik eder ve ortaya çıkan istekleri, arzuları, duygu ve dürtü bozukluklarını yorumlar.

Etkinlik

Bilişsel tedavi hafif veya orta derecedeki depresif bozukluklarda tek başına veya major depresif bozukluğun antidepresan tedavisiyle birlikte kullanılabilir. Çalışmalar bilişsel tedavinin etkili ve bazı olgularda ilaç tedavisinden daha üstün veya ona eşit olduğunu göstermektedir. Depresif bozukluklar için mevcut psikoterapötik girişimler arasında en etkili olanlardan birisidir ve diğer bozuklukların tedavisinde de ümit vericidir.

Bilişsel tedavinin lityum kullanan bipolar I bozukluğu olan hastalar ile heroinden kesilme tedavi görenlerde de ek tedavi olarak artış gösteren bir uyarlığı olduğuna işaret eden çalışmalar vardır. Tablo VII� de ilaçlarla ilgili yaygın olan bazı olumsuz bilişler özetlenmektedir. Tablo VIII� de ise Beck� in bilişsel tedavisinde indikasyonu olan veya olmayan durumlar özetlenmiştir. Tablo IX� da da, depresyon tedavisinde bilişsel yaklaşım dahil üç psikoterapötik yaklaşımın önemli özellikleri özetlenmekte ve karşılaştırılmaktadır.

Tablo VII: İlaçlarla İlgili Bilişsel Bozukluklar

İlaç almadan önceki bilişler

-Bağımlılık yapar

-Güçlü olduğumdan ilaca ihtiyacım yok

-Zayıf olduğumdan ilaca ihtiyacım var

-İlaç beni iyileştirmez

-Eğer ilaç alırsam aklımı kaybederim

-Yan etkilerine katlanamam

-Bir kere başladığımda ilaç almaktan kurtulamam

-İlaçtan beklediğim bir şey yok

-Yalnız kötü olduğum günlerde ilaca ihtiyaç duyarım

İlaç alırken bilişler

-Günler ve haftalar geçtikten sonra iyi olmadığımdan ilaç yaramıyor

-Hemen şimdi iyi olurum

-İlaç benim bütün sorunlarımı çözer

-İlaç sorunları çözemeyeceğinden nasıl faydalı olur?

-Baş dönmesine ve diğer yan etkilerine katlanamıyorum

Depresyon hakkında bilişler

-Hasta değilim (yardıma ihtiyacım yok)

-Yalnız zayıf insanlar depresif olur

-Herkese yük olduğumdan depresyonu hakettim.

-Depresyon birşeylerin neden olduğu kötü durumlara karşı normal bir tepki değil mi?

-Depresyon tedavi edilemez

-Ben tedaviye cevap vermeyen az sayıdaki insanlardanım

-Yaşamaya değmez. Neden depresyonun iyileşmesi için uğraşayım?

Tablo VIII: Bilişsel Tedavi İndikasyonları

Bilişsel tedavinin tek başına uygulanma ölçütü:

-İki antidepresanın yeterli kullanılmasına karşın başarısız cevap alınması.

-Yeterli dozlardaki antidepresanlara kısmi cevap.

-Diğer psikoterapilere başarısız veya kısmi cevap.

-Distimik bozukluk tanısının konulması.

-Çevresel olaylara verilen değişken mizaç tepkileri.

-Olumsuz bilişler ile ilişkili değişken mizaç.

-Hafif derecede somatoform bozukluklar (uyku, iştah, ağırlık, libidinal).

-Yeterli gerçeği sınamanın (ör.,varsanıların ve sanrıların olmaması), yoğunlaş süresinin ve bellek işlevinin olması.

-İlaçların yan etkilerine tahammül edememe veya ilaç tedavi ile ilgili ileri derecede risk durumları.

Bilişsel tedavinin tek başına indike olmadığını düşündüren durumlar:

-Şizofreni, demans, madde kullanımı ile ilgili bozukluklar ve mental retardasyonun aynı zamanda bulunması.

-Tıpta hastalığı olan hastalar veya depresyona neden olan ilaç alanlar.

-Belirgin bellek bozukluğunun olması veya gerçeği iyi sınayamama (varsanılar, sanrılar).

-Manik epizod öyküsü (bipolar I bozukluk).

-Antidepresana cevap veren bir üyenin ailede bulunması öyküsü.

-Bipolar I bozukluğu olan bir aile üyesinin bulunması öyküsü.

-Başlatıcı veya arttırıcı çevresel streslerin olmaması.

-Bilişsel çarpıklıkların az olması.

-İleri derecede somatoform bozuklukların olması (ör.,ağrı bozukluğu).

Birlikte tedavi indikasyonları (ilaç ile bilişsel tedavi):

-Tek başına bilişsel tedavi denemesine kısmı veya hiç cevap verilmemesi.

-Tek başına ilaç tedavisine tam olmayan fakat kısmi cevap verilmesi.

-İlaç tedavisine iyi uymama.

-Aralıklı olarak depresif sendromu olanlarda süregen uyum bozukluğu öyküsünün olması.

-Belirgin bilişsel çarpıklıklar (ör.,ümitsizlik) ile ileri derecede somataform bozukluğun olması.

-Bellek ve yoğunlaşma bozukluğu ile belirgin psikomotor güçlük.

-Suisid tehlikesi olan major depresif bozukluk.

-Antidepresanlara yanıt veren birinci derece akraba öyküsü.

-Hastada veya akrabalarında manik epizod öyküsünün olması.

Özellik	Psikodinamik Yaklaşım	Bilişsel Yaklaşım	Kişilerarası Yaklaşım
Önemli kuramcılar	Freud,Abraham,Jacobson, Kohut	Plato,Adler,Beck, Rush	Meyer,Sullivan,Kler-man,Weissman
Patoloji ve nedenlerin kavramları	Benlik gerilemesi (ego regresyonu): Benlik saygısında hasar, çocuklukta nesne kaybı ve hayal kırıklığı nedeni ile çözülmemiş çatışma	Çarpık düşünce: Kendilik değerleri ve dünya hakkında olumsuz öğrenmenin neden olduğu disfori.	Bozuk kişilerarası ilişkiler: Anlamlı sosyal bağların yokluğu veya yetersizliği.
Önemli amaçlar ve değişme düzenekleri	Geçmişteki çatışmaların anlaşılmasıyla kişilik değişiminin sağlanması; savunmalarda, ego çarpıklıklarında ve superego eksikliklerin de içgörünün kazanılması; saldırganlığın ortaya çıkmasına izin verilmesi	Hedef düşüncelerin değiştirilmesinde semptomatik yardımın sağlanması; kendiliği yıkıcı bilişleri tanımlama; hatalı sanıları değiştirme; düşünme şeklinde kendilik kontrolünün kazandırma	Şimdiki kişiler arası problemlerin giderilmesinde semptomatik yardımın sağlanması; aile ve iş ile ilgili stresi azaltma; kişilerarası ile-tişim yeteneklerin arttırma
Birincil teknikler ve uygulamalar	Açıklayıcı, empatik; tamamen veya kısmen aktarım ve direnci irdeleyici; savunmalarla yüzleştirme benliğin ve üst benliğin çarpıklıklarını açıklama.	Davranışsal biliş:bilişleri kayıt etme ve izleme; çarpık içeriği mantıklı ve deneysel sınama ile düzeltme; düşünce içeriği için seçenekler sağlama; ev ödevi	İletişimsel,çevresel: uyumsuz ilişkileri açıklama, denetleme ve iletişim ve sosyal yetenek eğitimi ile yenilerini öğretme; hastalık hakkında bilgi verme.
Terapistin rolü ve tedavi ilişkisi	Yorumlayıcı, yansıtıcı: Aktarımın sağlanması ve incelenmesi; iyi düzeyde bağlılık ve empatik anlama için tedavi birliği	Eğitici, şekillendirici: Aktarım yerine olumlu ilişkiler;ortak bilimsel (mantıksal) ödevleri için işbirliği uygulaması	Araştırıcı,önerici:olumlu ilişkiler, yorum yapmadan aktarım; Etkili olmak ve savunmak için etkin terapist rolü
Evlilik,aile rolü	Tam bireysel gizlilik; yaşamı tehlikeye sokan durumlar haricinde diğer önemli kişileri dışlama	Eşleri yansız bildiriciler olarak kullanma; evlilik ilişkisinin devamını sağlamada bilişler için çiftlerin tedavisi	Tedavide eşlerin ta-mamlayıcı rolü: Hastanın depresyona yatkınlığı ve evliliğe hastalığın etkisinde eşlerin rolünün muayenesi

Birincil sanı	Ben iyiyim (güzelim, mükemmelim) (Başkalarına acıma, temiz ve güzel görünme), kötü şeyler (boşanma,sakat çocuk) benim başıma gelmeyecek.
İkincil sanı	Kötü şeyler olursa benim hatamdandır (çünkü ben iyi değilim)	Yaşam adaletsizdir (çünkü ben iyiyim ve hep kötü şeyler olur)
Otomatik düşünceler	Kocam bana kötü davrandığından mahkemeye verdim. Boşanmakla çocuklarımın yaşamlarını mahvettim.Aslen iyi günlerim olmadı. Bunların nedeni ilgi olmamasıdır.	Neden iyi bir kocam yok? Tanrı beni kandırdı. Neden çocuklarım kötü davranıyor? Patronum beni eleştirmemeli
Duygulanım	Üzüntü, depresyon	Kızgınlık

Bilişsel-Davranışçı Terapiler 1

Bir Obsesif-Kompulsif Bozukluk Vakasında Bilişsel-
Davranışçı Terapi Uygulaması
Nurcan GÖKÇAKAN*
Özet – Bu çalışma, bir obsesif-kompulsif bozukluk vakasına uygulanan Bilişsel-Davranışçı Terapi’yi
içeren bir vaka çalışmasıdır. Vaka, 55 yaşındaki Bayan M’dir. Bayan M. kirlilik düşüncesinden dolayı
önce toplu taşıma araçlarına binmemeye başlamış, sonraları bu durum akrabalarının ve arkadaşlarının
özel araçlarına binmeme şekline de dönüşmüş, sonraki aşamada ise Bayan M. artık başkalarının evine
gitmemeye ve kendi evine de başkasını davet etmemeye başlamıştır. Bayan M. bu davranışları
yapmak zorunda kaldığında ise, eve döndüğünde banyoda uzun süre yıkanıyor ve iç çamaşırları da
dahil olmak üzere tüm giysilerini yıkıyordu. Vaka’ya haftada bir kez olmak üzere beş ay süren bir
terapi uygulanmıştır. Gevşeme egzersizi ve bilişsel yeniden yapılandırma tekniği kullanılmıştır. Bu
bozukluğun temel ilkeleri olan kontrol ve kaçınma davranışları üzerinde çalışılmıştır.
Anahtar Kelimeler – Obsesif-kompulsif bozukluk, bilişsel davranışçı terapi.
Abstract – An Application of Cognitive Behavioral Therapy on an Obsessive-Compulsive Disorder –
This is a case study which includes cognitive behavioral therapy applied to a obsessive-compulsive
disorder. The case is Mrs. M. who is 55 years old. Mrs. M. started not to get on public transportation
vehicles because of thought of dirtiness. Then she started to avoid to get on the vehicles of her
relatives and close friends. At the next step, it caused her not to get out of her home and invite nobody
to come her home. If she couldn’t avoid this kind of behaviors, when she came her home both she was
having a long bath and washing her all dresses. A therapy was applied to Mrs. M. once a week for
five months. Relaxation training and cognitive reconstruction techniques were used. It was studied on
control and avoidance behaviors which are the basic principles for this disorder.
Key words – Obsessive-compulsive disorder, cognitive behaviour therapy.
Giriş
Ruhsal hastalıkların; yaşamın bedensel, zihinsel, duygusal ve sosyal alanları üzerinde
olumsuz etkileri bulunmaktadır. Kişinin ruh sağlığının bozulması onun yaşam kalitesini
olumsuz olarak etkilediği gibi, kendini, çevreyi ve dünyayı algılamasında da bir takım
sorunlar yaşamasına neden olmaktadır. Nitekim DSM-IV R’de yaşam kalitesindeki
bozulmanın ruhsal bozuklukların gelişimindeki yeri ve tedavi etkinliğindeki önemi
vurgulanmıştır (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994). Yaşam kalitesi kişinin öznel olarak
yaşamdan memnuniyetini, genel iyilik halini ve işlevselliğini yansıtan bir kavramdır
(Angermeyer ve Kilian 1997, Mendowicz ve Stein 2000).
Obsesif-Kompulsif bozukluk (OKB) kişinin sosyal ve mesleki işlevlerinde belirgin
bozulmaya yol açan, rahatsız edici, benliğe yabancı yineleyici ve bunaltı oluşturan
* Nurcan Gökçakan, Yrd. Doç. Dr., Mersin Üniversitesi Eğitim Fakültesi Eğitim Bilimleri Bölümü,
.
82 BİR OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK VAKASINDA BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİ …
Mersin Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi
düşünceler (obsesyon) ve bunaltıyı gidermek için yapılan yineleyici davranış ya da
zihinsel eylemlerle (kompulsiyon) tanımlanan bir psikiyatrik bozukluluk (Amerikan
Psikiyatri Birliği 1994).
Obsesyonun en iyi tanımı Schneider tarafından yapılmıştır. Ona göre obsesyon
kişinin kendisini bir bilinç içeriğinden kurtaramadığı zaman ortaya çıkar. Bunlar
hastanın aklından atamadığı veya aklına gelen ısrarlı düşünceler, dürtüler, imajlar,
kuşkular ve korkular şeklinde olur. En sık görülen obsesyon temaları kir, bulaşma ve
agresyonla ilgilidir. Obsesyonlar motor eyleme dönüştüklerinde kompulsiyon adını
alırlar. Kompulsiyonlar direkt olarak oluşur. Örneğin obsesyonel bulaşma ve kirlenme
korkusu kompulsif yıkanmaya neden olur (Yüksel 1994, s.160-161).
DSM-IV-TR da (Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders, 4th Edition)
obsesif- kompulsif bozukluk şu şekilde tanımlanmaktadır (Köroğlu, 2001, s.198-199).
Obsesyonlar:
1. Bu bozukluk sırasında kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak
yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli
düşünceler, dürtüler ya da düşlemler,
2. Düşünceler, dürtüler ya da düşlemler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında
duyulan aşırı üzüntüler değildir.
3. Kişi bu düşünceleri, dürtüleri ya da düşlemlerine önem vermemeye ya da bunları
baskılamaya çalışır ya da başka bir düşünce ya da eylemle bunları
etkisizleştirmeye çalışır,
4. Kişi obsesyonel düşüncelerini, dürtülerini ya da düşlemlerini kendi zihninin bir
ürünü olarak görür (düşünce sokulmasında olduğu gibi değildir).
Kompulsiyonlar:
1. Kişinin obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken
kurallarına göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (Örn.
El yıkama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (Örn. Dua
etme, sayı sayma, bir takım sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma),
2. Davranışlar ya da zihinsel eylemler, sıkıntıdan kurtulmaya ya da var olan
sıkıntıyı azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya
yöneliktir; ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler ya etkisizleştirilmesi ya
da korunulması tasarlanan şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da
açıkça çok aşırı bir düzeydedir.
Obsesif-kompulsif bozukluğun ortaya çıkışı ya da en azından yardım talebi,
genellikle kompulsiyonların kendisinin de bir kaygı kaynağı haline gelmesiyle olur.
Kompulsiyonların kaygı yaratmaları şu nedenlerle olabilirler (Sayılgan, 1998, s.72).
1. Çok vakit alabilirler ve bu nedenle hastanın diğer fonksiyonlarını engellerler,
2. Hastaya ve çevresine fiziksel zarar verecek düzeye ulaşabilirler. Örneğin sık sık
yıkanma sebebiyle ellerin yara olması gibi,
GÖKÇAKAN 83
Cilt 1, Sayı 1, Haziran 2005
3. Tıpkı obsesyonlar gibi saçma ve anlamsız davranışlardan oluşabilirler ve bu
durum hastada kaygı yaratabilir,
4. Çoğu zaman dışarıdan gözlenebilir davranışlardır ve çevreden fark edilirler.
Bu bozukluk genellikle süregen ve inatçı bir hastalık olduğundan kişinin yaşamı
kısıtlanır, verimi düşer, çevresindekiler bıkar. Kişinin uyumu bozulur, işini yapamaz,
çevresi ile ilişkilerini sağlıklı yürütemez. Kişi saplantılarının aklına gelmemesi ya da
tekrarladığı hareketleri yapmamak için kendini zorlar; fakat zorladıkça istenmeyen
düşünceler akla gelir, istenmeyen hareketler tekrar tekrar yapılır.
Saplantı ve zorlantı olarak da tanımlanan bu bozukluklar kişiyi son derece tedirgin
eder. Kişi bunların kendisine çok büyük sıkıntı verdiğinin farkındadır fakat bunları
yerine getirmeyince daha büyük sıkıntı yaşar.
Obsesyon-kompulsiyon türlerine bakıldığında; bulaşma ve temizlik, şüphe, düzen,
saldırganlık, zarar verme, dinsel, sayma, cinsel ve hastalık olarak sıralanabilir.
Amerika Birleşik Devletlerinde ve Kanada da yapılan epidemiyoloji
araştırmalarının sonuçları obsesyon-kompulsiyon bozukluğunun yaşam boyu yaygınlık
oranının %2.5-3 olduğunu ve bu ülkelerde fobiler, ilaç tutkunluğu ve depresyonlardan
sonra dördüncü sıklıkta görülen bozukluk olduğunu ortaya koymuştur (Rasmussen ve
Eisen, 1992, s.743). Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniğinde yapılan
bir araştırmada en sık görülen obsesyonların; çeşitli maddelerle pislik bulaşma (%55),
başkalarına zarar verme (%50), simetri ve düzenlilik (%36), cinsel dürtüleri
denetleyememe (%32), obsesyonları olduğu; saldırganlık obsesyonu olanların
%68’inde cinsel obsesyonların da olduğu, bireylerin %59’unda birden fazla obsesyon
görüldüğü bulunmuştur (Medikomat, 1997).
Obsesif-Kompulsif Bozuklukta Bilişsel ve Davranışçı Tedavi İlkeleri
Bilişsel Tedavi:
Obsesif-kompulsif bozukluğun bilişsel tedavisinden söz edildiğinde, akla ilk gelen biliş
ve obsesyon bağlantısıdır. “Obsesyonlar, irrasyonel nitelikli düşüncelerdir ve bilişsel
tedavide temel amaç irrasyonel nitelikli düşüncelerle çalışmaktır. Dolayısıyla bilişsel
tedavide doğrudan obsesyonlar ele alınır”. Bu bağlantı doğru değildir, çünkü obsesif
hastalar gerçekdışı düşüncelere sahip olduklarının farkındadırlar ve sıkıntılarının
önemli bir bölümü bu farkındalıktan kaynaklanır. Bu nedenle obsesyonlarla, hastanın
bu düşünceleri yerine daha gerçekçi, alternatif düşünceler üretebilmesi temelinde
çalışılamaz.
Obsesif-kompulsif bozukluğun bilişsel tedavisinde temel amaç; hastanın hastalık ile
ilgili bilişlerinin ele alınması, hastalığı ve tedavi konusunda bilgilendirilmesidir.
Dolayısıyla, obsesif-kompulsif hastalarda ele alınacak bilişler şu türde olmalıdır.
• “Ben bu kadar kötü bir insan mıyım, neden aklıma böyle düşünceler geliyor?”
• “Ellerimi yıkamazsam, bu düşünce asla aklımdan çıkmayacak”.
84 BİR OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK VAKASINDA BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİ …
Mersin Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi
• “Bu düşünceler aklımdan çıkmazsa aklımı kaybedeceğim”.
• “Bu düşüncenin yarattığı sıkıntıya dayanamayarak kontrolümü kaybedeceğim”.
Obsesif-kompulsif hastalarda “kontrol” temel bir eğilimdir. Hastaya tedavi ilkeleri
aktarılırken, amacın bu defa hastalığı “kontrol etmek” olduğu önemle vurgulanmalıdır.
Daha önce de sözü edildiği gibi, obsesif-kompulsif hastaların belirtileri benliğe
yabancıdır. Bu nedenle “hastalık”, “hasta”dan ayrı olarak “hasta” ile tartışılabilir.
Obsesyonlar için “hastalıklı düşünce”, “takıntı” veya “tehdit” kompulsiyonlar ve
kaçınma davranışları ise “tedbir” kavramları, hastaya birlikte kullanılabilir.
Hastaya bu çerçevede bir tedavi rasyoneli çizildikten sonra, hasta için en kolay
olabilecek bir örnek davranış seçilerek bu ilke uygulamalı olarak hastaya
yaşatılmalıdır. İlkenin doğruluğunu hastanın yaşayarak görmesi, tedavinin ileri
aşamalarındaki işbirliği açısından oldukça önemlidir.
Davranışçı Tedavi:
Obsesif-kompulsif bozukluğun davranışçı yolla tedavisinde temel ilke, kaçınma
davranışlarının ele alınmasıdır. Obsesif-kompulsif hastalar farklı kaçınma davranışları
gösterirler. Fabik kaçınma, kompulsif kaçınma ve kompulsiyondan kaçınma. Bu tür
davranışlara şöyle örnekler verilebilir. Kirlenme ya da mikrop bulaşması korkusuyla
belerli yerlere gitmemek, dokunmamak fabik kaçınma davranışıdır. Obsesyonların
yarattığı kaygıyı azaltmak ya da nötrleştirmek amacıyla belirli hareketleri sık sık
tekrarlamak ise kompulsif kaçınma örneğidir. Diğer yandan kompulsiyona yol açacak
belirli davranışlardan kaçınmak, kompulsiyondan kaçınma olarak adlandırılabilir
(Televizyonu açtıktan sonra ellerini defalarca yıkaması gerektiği için televizyonu
açmamak gibi). Bu davranışların hepsi kaçınma davranışı olmakla birlikte aralarında
önemli farklılıklar vardır. Ayrıca tedavide ele alınış biçimleri de farklıdır. Bilindiği
gibi, kaçınma davranışının hasta açısından temel amacı kaygıdan kurtulmaktır. Fabik
ya da kompulsiyondan kaçınmada anksiyeteden kurtulmak amacıyla belirli bir davranış
tamamen ortadan kalkarken, kompulsif kaçınmada belirli bir davranışın sıklığı
olağandışı artar. Dolayısıyla tedavideki hedefler de farklıdır. Fabik kaçınma için üstüne
gitme teknikleri yararlı olurken, kompulsif kaçınma için durdurma teknikleri yararlı
olmaktadır.
Gerek üstüne gitme, gerekse durdurma aşamalarında, başlangıçta hastayla birlikte
olmak tedaviyi kolaylaştırabilir ve hastanın cesaretini arttırabilir. Ancak kısa bir süre
sonra hasta uygulamaları tek başına yapma konusunda teşvik edilmelidir.
Tedavinin Sonlandırılması:
Tedavinin sona erdirilmesi aşamasında, başlangıçta belirlenmiş olan hedeflerin gözden
geçirilmesi gerekir. Bu hedeflere ne ölçüde ulaşıldığı hastayla tartışılmalıdır. Ulaşılan
GÖKÇAKAN 85
Cilt 1, Sayı 1, Haziran 2005
hedefler hasta ve terapist açısından yeterli görülüyorsa tedavi sona erdirilebilir.
Tedavinin sona erdirilmesi daima bütün belirtilerin ortadan kalkmış olması anlamına
gelmez.
Gerek bilişsel gerekse davranışçı teknikler hastanın hastalığını anlamasına,
kavramasına ve hastalıkla baş etme becerilerini kazanmasına yöneliktir. Dolayısıyla,
bir eğitim niteliği taşımaktadır. Tedavinin sona erdirilmesi aşamasında tüm belirtiler
ortadan kalmamış olsa bile hasta bu becerileri tedavi sonrasında kendi başına
uygulayabilir (Sayılgan, 2003, s.76-82).
Vaka
55 yaşında olan Bayan M, psikolojik danışma merkezine başvurduğunda yakınmaları
beş yıldır sürüyormuş.
Yakınmaları; daha önce kirli kişilerin o koltuklara oturmuş ve tutunma yerlerine
dokunmuş olabilecekleri düşüncesiyle toplu taşıt araçlarına bindiğinde yoğun anksiyete
yaşama şeklindeymiş. Sonra bu durumu, yakınlarının özel araçlarına dahi bindiğinde de
yaşamaya başlamış.
Bayan M, yürüyerek ulaşamayacağı için bu araçlara binmek zorunda olduğunda
yolculuk bitinceye kadar çok yoğun sıkıntı yaşamakta, araçta hiçbir yere dokunmamaya
özen göstermekte ve eve geldiğinde iç çamaşırları da dahil olmak üzere elbiselerini
kapının önünde çıkararak, çamaşır makinesine atıp, hiçbir yere dokunmadan
yıkanmaya başlamaktaymış. Yıkandıktan sonra evinde sokak kapısı ile banyo
arasındaki yerlerde yürüdüğü ve duvarlara dokunmuş olabileceği düşüncesiyle
saatlerce yerleri, duvarları ve kapı kollarını temizliyormuş. Araçlara bindiğinde
yaşadığı bu sıkıntı, bir süre sonra akrabaları ve arkadaşlarının evlerine gittiğinde de
yaşanmaya başlamış. Onlardan geldikten sonra yine giysilerini çıkarmaya ve yıkamaya,
yıkanmaya, hatta kirli yerlere dokunmuş olabileceği düşüncesiyle çantasını bile
yıkamaya kadar ilerlemiş. Giysilerini yıkamayla, banyo yapmayla ve evini
temizlemeyle kirlerin gitmemiş olacağını düşünerek bir süre sonra artık evden dışarı
çıkmamaya ve kirli yerlere oturmuş ya da dokunmuş olabileceklerini düşünerek eve
kimseyi almamaya başlamış.
Bayan M’nin kişilik yapısına bakıldığında; aşırı titiz, düzenli, kusursuzluk arayan,
tedirgin, günlük yaşamın küçük ayrıntılarıyla çok fazla ilgilenen, belleği güçlü, sosyal
yönü fazla gelişmemiş özellikler görülmektedir.
Annesinin ve teyzesinin temizlik konusunda çok hassas oldukları, hatta oturdukları
mahallenin ev ve bahçe temizliği konusunda en temiz aile olarak bilindikleri, bu
durumun onlar için büyük bir gurur kaynağı olduğu Bayan M’nin ailesi ile ilgili anıları
arasında önemli yer tutmaktaydı.
86 BİR OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK VAKASINDA BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİ …
Mersin Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi
Bilişsel-Davranışçı Terapi Uygulaması
Bayan M’ye önce ölçme araçları uygulandı. Bunlar; Kendini Kabul Envanteri, Beck
Depresyon Envanteri, Fonksiyonel Olmayan Tutumlar Ölçeği ve Belirti Tarama Listesi
(SCL-90). Ölçek puanları; kendini olduğu gibi kabulünün “düşük”, depresyonun
“orta”, fonksiyonel olmayan tutumlar olarak “mükemmeliyetçi” ve belirti tarama
listesinde obsesif-kompulsif (O-C) alt ölçek puanı “yüksek”ti.
İlk oturumda yapılandırmanın ve güven duygusunun geliştirilmesi üzerine
odaklanıldı. Danışanın gergin ve kaygılı tavırları dikkate alındığından kendisine
gevşeme eğitimi verilerek, evde özellikle uyku sorunu yaşadığı gecelerde uygulaması
şeklinde ev ödevi olarak kendisine önerildi. Bayan M’nin çocukluk yaşantısı, aile
üyeleri ve arkadaşları ile olan ilişkileri, kendisine ve yaşama yönelik duygu ve
düşünceleri üzerinde duruldu.
Bayan M’nin depresyonu ağır düzeyde olmadığından depresif belirtilerin
giderilmesinin öncelikli olarak çalışılması gereği ortaya çıkmamıştır. Bu nedenle
obsesif-kompulsif belirtilerin üzerinde çalışılmaya geçilmiş ve bunlar düzeldikçe
depresyonun da azalacağı ya da ortadan kalkacağı düşünülmüştür.
İkinci oturuma Bayan M’nin hastalık ile ilgili bilişlerinin ele alınmasıyla, hastalığı
ve tedavi konusunda bilgilendirilmesiyle başlanıldı. Kendisinin bu durumun bir
hastalık olduğunu ve yaptığı davranışların benliğine yabancı ve çoğunlukla da saçma
olduğunu bilmesi, bu tür vakalarda çok önemli olan “kontrol etme” mekanizması
üzerinde çalışmayı kolaylaştırmıştır.
Bayan M, bu oturumda, sıkça “ben neden böyleyim?” “neden diğer insanlar gibi
yaşayamıyorum?” “bu düşünceler neden hiç aklımdan çıkmıyor?” “sonunda aklımı
kaybedecek miyim?” gibi sorularla yaşadığı sıkıntılarını dile getirerek tedavi
konusunda çok istekli olduğunu da ortaya koymuştur. Bu aşamada Bayan M ile
konuşulup kendisi için en kolay olabilecek bir davranış seçilerek terapi uygulamasına
başlanmıştır. Örnek davranışın seçilmesinde dikkat edilen en önemli nokta, başlangıç
aşamasında Bayan M’nin hızına ayak uydurmak ve zorlayıcı uygulamalardan kaçınmak
olmuştur. Ayrıca tedavi sırasında yaşayabileceği kaygı ve korkularla ilgili bilgiler
verilerek, kaygının nasıl oluştuğu, fiziksel belirtileri ve kompulsiyonları nasıl yönettiği
açıklanmıştır.
Bayan M ile konuşarak birlikte seçilen örnek davranış, çok sevdiği ve temizlik
konusunda kendisine yakın düzeyde titiz olduğuna inandığı üst katta oturan komşusunu
evine davet etmekti. Bir haftalık bir süre içinde bu daveti gerçekleştirmesi ve üçüncü
oturuma geldiğinde özellikle kaygı boyutunda neler yaşadığını ve komşusu evden
gittikten sonra neler hissedip, hangi davranışlarda bulunduğunu anlatması şeklinde ev
ödevi verilmiştir.
Bayan M, üçüncü oturuma geldiğinde bu davranışı gerçekleştirmenin kendisini çok
zorladığını, uzun süreden beri eve kimseyi davet etmediği için sıkıntı yaşadığını, fakat
tedaviye olan inancı ve ihtiyacını düşünerek çok istekli olmasa da komşusunu davet
GÖKÇAKAN 87
Cilt 1, Sayı 1, Haziran 2005
ettiğini, ama içinden de “dilerim işi vardır ve gelemez” düşüncesinin geçtiğini
söylemiştir. Komşusu kapı zilini çaldığı anda, kalbinin yerinden fırlayacakmış gibi
attığını hatta birkaç kez açmamayı bile düşündüğünü sonra vazgeçtiğini ifade etmiştir.
Tüm bu kaygılarına rağmen kapıyı açtığını, kendisine kapının hemen önünde terlik
vererek salona davet ettiğini, o andan itibaren rahat olmaya çalıştığını, hatta zaman
zaman gevşeme egzersizlerinin bir kısmını oturduğu yerde uyguladığını belirtmiştir.
Komşusu evine gittikten sonra Bayan M, çok karışık duygular yaşadığını, yanı
kaygılarının yanında uzun süre sonra bir kişiyle evinde oturabilmenin ve sohbet
edebilmenin (ev ödevi bile olsa) farklılığını gördüğünü ifade etmiştir.
Bu aşamada kendisine uygulamaların başlangıcında yoğun bir kaygı yaşamasının
mümkün olduğu ancak bu uygulamalar yoluyla hastalığa direnmeye devam ettikçe
kaygısının giderek azalacağı anlatılmıştır. Burada dikkatle üzerinde durulan nokta,
Bayan M’nin komşusu gittikten sonra yeri, halıyı ve komşusunun oturduğu koltuğu
silmemek için çok çaba harcadığını ve sonunda bunu başardığını belirtmiş olmasıydı.
İlk belirlenen örnek davranışın kaygılar yaşanmasına rağmen başarıyla
gerçekleştirilmesi Bayan M’nin tedavi sürecine dair olan inancını arttırmış olması
bakımından çok önemli bir gelişme olarak görülmüş olup, bu durum kendisiyle
paylaşılarak daha sonraki çalışmalar için cesaretlendirilmiştir.
Dördüncü, beşinci ve altıncı oturumlarda kendisine yine aynı türden ev ödevleri
verilmiştir. Yalnız aynı komşusunu davet etmek yerine yakın gördüğü arkadaş ya da
akrabalarını evinde misafir etmesi ve sınırlanmış olan sosyal yaşantısını biraz olsun
genişletmesi amacı da bu ev ödevlerinde düşünülmüştür.
Bayan M’nin bu ev ödevleri sonucunda yaşadığı kaygıda bir azalma ve misafirler
gittikten sonra temizlik yapma konusundaki kendini kontrol etme davranışını
gösterirken eskiye oranla daha az zorlandığı gözlenmiştir.
Yedinci oturum başında Bayan M, tedavi için geldiği danışma merkezindeki
koltuğa ilk oturduğunda, koltuğun kirli olabileceğini düşündüğünden hep
kaygılandığını ve eve gidince elbiselerini çıkarıp hemen makineye attığını ve
kendisinin mutlaka yıkandığını, ama son haftalarda o koltukta oturmanın kendisine
artık eskisi kadar kaygı vermediğini ve eve gidince yıkanmayı düşünmediğini
söylemiştir. Oysaki tedavi sürecinde danışma sürecindeki koltuk hedef alınmamış ve
örnek davranış olarak seçilmemişti. Bu durum Bayan M’nin rahatsızlığı ile ilgili baş
etme davranışlarındaki olumlu gelişmenin danışma merkezindeki koltuğa da yansımış
olması sevindirici bir gelişme olarak değerlendirilmiştir. Bu gelişmelerin ışığında
Bayan M’ye olumlu danışman tutumlarının yanında cesaretlendirme ve onay sözleri
gibi tekniklerle yardımcı olunmuştur.
Sekizinci oturum tedavi sürecinde baştan belirlenen hedeflere ulaşma ve elde edilen
sonuçların değerlendirilmeleriyle ilgili olarak karşılıklı konuşmalarla geçmiştir.
Dokuzuncu, onuncu ve on birinci oturumlarda Bayan M için yeni bir adım atılması
gereği üzerinde birlikte karar verilerek, yine sevdiği ve temizlik konusunda olumlu
88 BİR OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK VAKASINDA BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİ …
Mersin Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi
düşüncelere sahip olduğu yakın çevresine ev ziyaretleri yapması planlanmıştır.
Kendisinin isteği üzerine yeni ev almış ve eşyalarını (özellikle halı ve koltuklarını)
yenilemiş olan kuzeninin evine gidebileceği konusundaki düşüncesini uygulayabilmesi
için yüreklendirilmiştir. Ayrıca sadece kendisinin ve evinin temiz olmadığının,
insanların büyük bir çoğunluğunun evlerini temiz tutmada hassas oldukları gerçeği
konusunda kendisiyle karşılıklı konuşularak temizlik kavramının ayrıntılı olarak
değerlendirilmesi yapılmıştır.
Bayan M’nin aile ve arkadaş ziyaretlerinde göstermiş olduğu çaba ve iyilik durumu,
en son ziyaret ettiği evin çocuğunun böreğini koltukta oturarak yemesi ve yağlı ellerini
koltuğun kenarlarına sürmesi onda, çocuğun daha önce de kendi oturduğu koltukta da
aynı davranışı yapmış olabileceği kaygısını yaşattığından, uzun süre ara verdiği
elbiselerini yıkama ve banyo yapma davranışının yeniden başlamasına neden olmuştur.
Ancak bu yıkanma daha önceki yıkanmalara kıyasla hem daha kısa süreli olmuş hem
de giysilerinden sadece eteğini ve bluzunu yıkamıştır.
İlk bakışta çok olumlu giden tedavi süreci açısından bu durum problem gibi görülse
de, yaşam içinde bu tür durumların da olabileceği ve bunlarla baş etmek gerektiği,
umutsuzluğa kapılmadan çaba harcanarak üstesinden gelinebileceği kendisine
anlatılmıştır.
Ara verilen bir haftalık ev ziyaretlerine tekrar başlaması, giysilerini yıkama ve
banyo yapma davranışını gerçekleştirse bile, hastalığın üzerine gidilmesine dair olan
gereklilik vurgulanarak ev ödevlerine devam edilmiştir.
Bayan M’nin evine misafir çağırması ve kendisinin ev ziyaretlerine gitmesi
konusundaki başarısı ve sıkıntılarındaki çok açık bir şekilde görülen azalmalar dikkate
alındığından, onun için çok önemli olan taşıtlara binme ile ilgili ev ödevlerine
başlamaya karar verilmiştir. Bu yeni basamak kendisine uygun gerekçelerle anlatılmış
ve daha önceki ev ödevlerinde göstermiş olduğu başarılar kendisine açıklanarak
güvence verilmiştir.
Bayan M’den on ikinci oturumda ev ödevi olarak, tanıdıklarından iki kişiyi
belirlemesi ve onların özel arabalarına birer kez binmesi istenmiştir. Bu isteğin Bayan
M tarafından çok direnme yaşanmadan kabul edilmiş olması tedavideki sürecin,
basamaklar ilerledikçe daha da kolaylaştığını ve danışan-danışman iletişiminde
karşılıklı güven ve kabulün uygulanan tedavi yaklaşımları kadar etkili olduğunu
göstermiştir.
Bayan M, on üçüncü oturuma geldiğinde iki yakınının arabalarına bindiğini,
bunlardan bir tanesinin özellikle yeni araba almış olan akrabasından seçtiğini ve bu
sayede arabaya çok sıkıntı çekmeden rahatça oturabildiğini söylemiştir. Ancak ikinci
seçtiği aracın o kadar da yeni olmasına dikkat etmediğini, arabayla şehirde gezmeyi
çok özlemiş olduğunu belirtmiştir.
Tedavi sürecinde Bayan M’nin eşini yıllar önce kaybettiğinden ve çocuğu da
olmadığından tek başına yaşadığı ve evde zaman geçirecek bir uğraşının da
GÖKÇAKAN 89
Cilt 1, Sayı 1, Haziran 2005
olmadığından hareketle kendisinin el becerilerini kullanarak bir şeyler üretmesini
sağlamak amacıyla alternatifler sunulmuştur. Bu alternatifler içinde kendisinin kabul
ettiği boncuklarla takılar yapmak ve örgü örmek uygun bulunarak bu alanlardaki
yeteneklerini ortaya çıkarması istenmiştir. Hatta yaptığı takıları yakınlarına hediye
ederek, ördüğü kazakları da çocuk yuvasındaki kimsesiz çocuklara götürerek, onun
uzun süreden beri evde kalarak kaybettiği özgüven ve birileri için bir şeyler yapma
duygusunun geri geleceği düşünülmüştür.
Ayrıca Bayan M’den hergün bir gazete okuması, haftalık bir dergi takip etmesi ve
ayda bir kitap bitirerek özetlemesi de istenmiştir. Bu tür ev ödevlerindeki amaç
kirlilikle baş etmeyle birlikte Bayan M’nin zamanını anlamlı uğraşlarla doldurarak
bedensel, zihinsel, duygusal ve sosyal olarak tam bir iyilik halini oluşturabilmektir.
Bu yöndeki ev ödevlerinin verilmesi ve sonuçlarının değerlendirilmesiyle geçen üç
oturumun ardından on yedinci oturumda kendisinden artık toplu taşıt araçlarına
binebilme yönünde çaba harcaması istenmiştir. Hatta bu çabanın kendisi için daha da
anlamlı olması için kimsesiz çocuklar için örmüş olduğu giysileri çocuk yuvasına
götürürken otobüse binmesi ve yolculuğun en büyük özelliğinin (anlamının), otobüsün
koltuklarının temiz olması değil, kendisini çocuklara yapacağı iyiliğe ulaştıran
(götüren) bir araç olarak görmesi istenmiştir.
Bayan M, on sekizinci oturuma geldiğinde, son yıllarda bu kadar çok çocukla bir
arada hiç zaman geçirmemiş olduğunu, onların sevgiye ne kadar ihtiyaç hissettiklerini
fark edip çok üzüldüğünü, hatta daha öncelerden neden bu tür kurumlara gitmediğinden
dolayı kendini suçladığını ifade etmiştir. Otobüs yolculuğu sırasında zaman zaman
aklına eskiden olduğu gibi kirlilikle ilgili düşüncelerinin geldiğini ama artık onlara
fazla takılmadığını, hatta yuvada birlikte zaman geçirdiği çocukların ve yaşadıkları
ortamın çok temiz olmamasına rağmen, oraya gidiş amacının çok güzel ve anlamlı
olduğunu, çocukların gözlerindeki ışıltının kendisini çok etkilediğini düşünerek
rahatladığını ifade etmiştir.
On dokuzuncu ve yirminci oturumlarda artık Bayan M’ye yeni ev ödevleri
verilmeyerek, başta belirlenen hedefler ve elde edilen sonuçlar üzerinde konuşulmuş
danışma süreci boyunca yaşananlar karşılıklı olarak özetlenmiştir.
Bayan M ile yapılan yirmi oturumun sonunda kendi isteği doğrultusunda terapiler
sonlandırılmış, ama dilediği zaman gelebileceği konusunda kendisine güvence
verilmiştir. Dört aylık bir izleme sürecinde kendisiyle kurulan iletişim hem telefonla,
hem de ziyaretler şeklinde devam etmiştir.
Bayan M’nin terapiler sonlandırıldıktan sonraki sözleri aşağıda verilmiştir.
“Zaman zaman kirlilikle ilgili kaygılar aklıma gelse de onlarla ne şekilde
baş edebileceğimi biliyorum. Artık kendime ve çevreme daha gerçekçi
bakabiliyorum. Gittiğim sosyal hizmet kurumlarında çok mutlu oluyorum.
Güzel bir çevre edindim. Eskiye nazaran çok daha anlamlı yaşıyorum.
Kendimi değerli hissediyorum. Teşekkürler”.
90 BİR OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK VAKASINDA BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİ …
Mersin Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi

Bilişsel-Davranışçı Terapiler

Meltemcik işten ayrılıyor ve kendisine büro açıcak. Onunla sohbet etmek çok keyifli. İnce bşr zekası var . Olaylara olan yorumu ben konuşurkenki öğretici vurgulamaları.. 24 saat psikolog bi arkadaş yani. Meltemcik gidiyor. Ona web sayfası yapacaktım ama çok sıkıntılı bir dönemime geldi . Birde o çok karıştı .Kendi yapmak istedi. şimdi wordpresli bir site kullanıyor ve de çok memnun . Meltemcim başarılar sana .
Meltem gitmeden önce son gün pdf den nasıl çift sayfa çıktı alırımı sordu bu arada Bilişsel-Davranışçı Terapiler diye bir dökümandı bu. Hemen istedim mail attı sağolsun. Çok güzel bi kaynak.

Bilişsel-Davranışçı Terapiler

Kısa süreli ve yapılandırılmış bir psikoterapi yöntemidir. Şimdiki zamana odaklanır. Danışanın, psikoloğa başvurduğu dönemdeki sorunlarından yola çıkar, ancak temelde, kişinin geçmişte bir olay ya da yaşanan bir süreç nedeniyle geliştirdiği mantıksız düşünce, uyum sağlamayan duygu ve davranışlarını değiştirmesini hedefler. Çünkü, kişinin bugünkü rahatsızlığı, bu düşünce, duygu ve davranışlarını sürdürmesinden kaynaklanmaktadır.

Bu düşüncelerin gerçekçi bir şekilde yeniden değerlendirilip değiştirilmesi, duygularda ve davranışlarda düzelmelere yol açar. Daha kalıcı düzelmeler ise hastanın işlevsel olmayan temel inançlarının değiştirilmesine bağlıdır.Günümüzde bu terapi tarzı, çok sayıda psikolojik sorunda başarı ile uygulanmaktadır. Korkular, panik atak, stres, ilişki problemleri, performans (örn: iş ya da sınav) kaygısı, takıntılı davranış ya da düşünceler, yeme bozuklukları, depresyon, yas, travma sonrası stres problemleri, cinsel sorunlar gibi problemler, Bilişsel Davranışçı Terapi'nin ilgi alanlarıdır.

Ankan'dan Ayşegül'den

http://tv.disney.go.com/playhouse/myfriendstiggerandpooh/index.html

ayrica derler ki.. herhangi bir yabanci dili ogrenebilmenin yasi 9 dur.. bu yasa kadar kulak dolgunlugu ve konusabilme yetisi kazandirilabilir.. ama bu kazanimlar dogru gramerle olmazsa (ki 9 yasa kadar ana dildeki gramer bile ancak ogrenilir) o zaman ikinci dili tam ve dogru ogrenmek cok cok zorlasir..

yine de en iyi siz bilirsiniz :)