Çocukluğunda Tacize Uğramış Yetişkinlerle Danışma

Olmuyor değil çok kişininde başından geçmiştir mutlaka.. Fırsat bulduğumda okuyacağım bu yazıyı

Psikoterapi ve psikolojik danışmanlık hizmetleri , çocukluğunda kötü muameleye maruz kalmış yetişkinlerle çalışmadan önce de hizmet olarak vardı. Son yıllarda bütün alanlarda çalışan terapistler bu tür olaylarla karşılaşmışlar, bu tip hastalarla uğraşmışlar ve onların sorunlarına çare bulmaya çalışmışlardır. Hastalardan çoğu bu sorunlarından dolayı başvurmuşlardır. Veya başka bir konu hakkında danışmaya gitmişler ve sorunlarının kaynağında çocukluklarında uğradıkları kötü muamele olduğunu görmüşlerdir.

Beutler ve Hill 1992 yılında şu soruyu sormuşlardır: “ bu tip hastalara uygulanabilecek özel ve etkili bir terapi modeli var mıdır?” veya “problem odaklı terapi mi daha iyidir yoksa spesifik nedenlere bakmaksızın sorunu genel anlamda çözmeye çalışan terapi mi daha yararlıdır?”
Çocukluğunda kötü muameleye uğramış yetişkinlere uygulanan terapinin sonuçları ve bu terapinin basamaklarının neler olacağı ile ilgili araştırma eksikliği bulunmaktadır. Klinik literatürde tanımlanan yaklaşımlar bu konunun çözümünde de uygulanmaktadır.Bunlar:
1- Psiko analitik model
2- travma modeli
3- kurtulma/ iyileşme modeli
4- eklektik/birleştirici modeller

Psiko analitik/psiko dinamik modeller : son zamanlardaki literatürde bu modelin daha az sunulduğu görülmektedir. Nedeni de konu ile ilgili daha az araştırma yapılmış olmasıdır. Fakat obje ve ilişkiler üzerine odaklanan çalışmalar sonucunda psikoanalitik model ,çocukluğunda kötü muameleye uğramış yetişkinlerin tedavisinde psikoanalitik modelin de uygulanabileceğini göstermiştir. (Mc Elroy 1991). Kötü muameleyle ilgili psikodinamik literatür, feminizm, benlik psikolojisi ve travma teorileri gibi diğer bakış açıları ile beraber irdelenmektedir. ( Davies ve arkadaşları 1994-91-90-91).

Psikodinamik modelin en kuvvetli yanlarından birisi de hastanın bağımlılık duygularını ve ilişkilerinde kendisine zarar veren yönlerini tanımlamasına yardımcı olmasıdır. ( Ç.N:içgörü kazanması süreci).fakat bu modelin en büyük dezavantajlarından bir tanesi de belirli teorik kurallara sıkıca bağlı olduğu için hasta tarafından “ cezalandırıcı- soğuk” bir yöntem olarak algılanabilir olmasıdır. Bu model de herhangi bir esneklik yoktur belirli kurallar içerisinde tedavi yöntemi uygulanır. Bu da bazen hastalar tarafından “katı – kuralcı ve soğuk “ olarak algılandığından hastanın iyileşmesinde pek bir katkı sağlamayabilir.

Travma modelleri

Genel olarak psikoanalitik yöntem travma hastalarında başarısızdır. Bu nedenle psikiyatrik gelenek içerisinde terapi konusunda travma modelleri uygulanmıştır. Bu modeller özellikle çok büyük afetlerden kurtulan ( örneğin deprem, savaş gibi, depremzede ve gaziler üzerinde yapılan araştırmalardan sonra ortaya çıkmıştır(Horowitz 1986). Bu çalışmalar sonucunda travma sonrası stres bozukluğu (post Travmatic stres disorder - PTSD) kategorisi ortaya çıkmıştır. Bu kategori 3 önemli semptom üzerine kuruludur:
1- travma geçiren hastanın travmaya neden olan olayları tekrar tekrar yaşaması
2- bireylerde ortaya çıkan cinsel istek
3- travmaya neden olan uyarıcıdan kaçınma.
Bu semptomlar APA 2nin 1994 te yapılan çalışmasında kabul edilmiştir.
Travma teorisinin ana konusu insanların anormal olaylar karşısındaki uyum sorunlarıdır. Diğer bir deyişle anormal olaylara maruz bırakılan bireylerin yaşadıkları zorluklar ve bunlara uyum gösterme süreci ana konu olarak ele alınmaktadır. Bu teoriye göre bireyler şu anda normal şartlarda yaşıyor olsalar dahi geçirmiş oldukları travmatik olayları uzun süre unutamazlar ve tekrar yaşarlar. Ve kendilerini çevreye adapte edemeyecek durumdadırlar. Örneğin, deprem zedenin deprem sonrasında her gün deprem olacakmış gibi hissetmesi en ufak bir sallantıyı deprem olarak algılaması ya da sallanıyormuş gibi hissetmesi.
TSSB’u çocukluğunda kötü muamele görmüş hastalarda da uygulanmaktadır. Çünkü çocukken tacize uğramış hastalar ileriki yaşamlarında bu olayları sıklıkla hatırlamakta ve o durumları tekrar tekrar yaşamaktadırLar. Yani aynı depremzedenin deprem olayını yaşaması gibi. Bu modelin hastalara kazandırdığı şeyler.arasında,
• ruhsal durumunu daha durgun hale getirme
• benzer olaylara gösterdikleri tepkini şiddetini azaltma sayılabilir.

Fakat küçük yaşta tacize uğramış hastalara uygulanmasında diğer modellerde olduğu gibi bazı sınırlılıklar vardır. Bu model çoğu otorite tarafından bir tedavi yöntemi olarak benimsenmemektedir. Çünkü travma önceki kişilik yapısını ve ilişki biçimlerini pek göz önüne almamaktadır. Aslında travma öncesi kişilik yapısı ve ilişki biçimleri de travmaya neden olabileceğinden , bu modelde bunların göz ardı edilmesi, çocukluğunda kötü muameleye maruz bırakılmış yetişkinlerle çalışırken, bu modeli etkisiz kılmaktadır. Yani depremzedeler de travma öncesi kişilik yapısı ve ilişki biçimleri pek önemli olmazken, çocukluğunda tacize uğramış yetişkinlerde travma öncesi kişilik yapısı ve ilişki biçimleri önem kazanmaktadır. Travma modeli buna ağırlık vermediği için bazı eksikliklere sahiptir.

Kurtulma / iyileştirme modeli

Öncelikle son yıllarda bu model önem kazanmıştır. Yapılan araştırmalar göstermektedir ki, çoğu kişinin inancı, çocukken tacize uğramış yetişkinlerin yetişkin hayatta yaşadıkları sorunlar sadece taciz odaklı terapilerle çözüme kavuşturulmuştur. Burada hastalar kurban olarak görülmekte ve iyileşmeleri için bu yolda kendilerini bir “survivor” a yani birşeyden kurtulmuş bir insana transforme etmeleri gerekir. Bu modelin genel prensiplerinden biri de hastanın iyileşme yolunda bir takım ödev ve sorumlukları, yapması geren işler olduğu ve bunlarında çeşitli basamaklardan oluştuğudur. Bunu Bilinmeyen Alkolikler Programındaki 12 basamağa benzetebiliriz. Burada nasıl ki alkolü bırakmak için 12 basamak gerekmektedir, bu model de buradan esinlenmiştir. Bu model de basamakları şöyle sıralamamız mümkündür:
1- hastanın kendisi çocukken tacize uğradığına inanmalı ve kabul etmelidir.
2- Kendi öfkesini dışarıya vurarak rahatlamalıdır.
3- Kendisinde “ ben kurtuluyorum” imgesi oluşturmalıdır.
4- Tacizle ilgili anılarına sahip çıkmalıdır.
5- Bu anıların terapist tarafından hasta ile tartışılması gerekir
6- Hastanın içindeki çocuğun ortaya çıkarılması ve aynı şeyleri tekrar yaşaması sağlanmalıdır. ( Bass ve David 1988; Dinsmore 1991; Forward 1990; Frederickson 1992). ( ÇN: “ikinci kez yaşanan gerçek birinciden kurtuluştur. Moreno.”)

Bu modelin en önemli özelliği”de bu tip “iyileştirme / kurtarma “ gruplarının bulunması ve bunların birer sosyal destek grubu olarak diğerleriyle etkileşime girmesi, mücadele yöntemlerini diğerleriyle paylaşması, yaşantılarını birer eğitmen gibi diğerlerine aktarmalarıdır. Böylece diğerlerinin iyileşmesine katkıda bulunurlar.

Fakat yine de bu modelin bazı eksiklikleri otoriteler tarafından gözlenmiştir. Özellikle hastaların her zaman doğruyu söylemeyecekleri, paylaştıkları anıların yalan olabileceği ve dolayısıyla hastanın terapisti yanlış yönlendirebileceği konularına dikkat çekmişlerdir. ( Goldstein, Farmer 1992, Pendergrast 1995). Ayrıca Davies ve Frawley (1994) , Haken ve Schlaps (1991) de yaptığı araştırmalarda bu modelin bazen sadece bireyin tacizle ilgili anılarına odaklanarak bu olaylara sebebiyet veren diğer etkenleri göz ardı ettiğini bulgulamışlardır. Sorunların tamamının sadece tacizden kaynaklandığını kabul ederek sadece bu olaya odaklanmanın bir takım olumsuzlukları vardır. Çünkü taciz olayı yaşanana dek bireyin ruh hali ve davranışları dikkate alınmamaktadır.

Eklektik ve Birleştirici model

Halk arasında “iyileştirici” ve “hatalı bellek” hareketleri önemli olsa da akademik çevreler eklektik/birleştirici modeli savunmakta ve sıklıkla uygulamaktadırlar. Bu modelde bireyin sadece tacize uğradığı anda yaşamış olduğu olaylar, duygular ve anılar üzerine odaklanılmamış daha geniş anlamda tacize sebep olan olaylar, kişiler, kişilikler ve ruh halleri üzerinde durulmuş araştırılmış ve travma sonrasının akabinde olaylar, duygular göz önünde bulundurulmuştur. Dolayısıyla bir önceki modellerden daha geniş bir bakış açısıyla çocukluğunda tacize uğramış yetişkinlere yaklaşılmaktadır. Travma kombinasyonlarında odaklanılan terapötik uyarıcılar açısından araştırmacılar, Blake – White ve Kline 1985, Ochberg 1991, kayıplar (Courtos 1988), bilişler (Jehu 1998, Salter 1995), duygulanımlar (Cornell ve Olio 1991),benlik psikolojisi ( Brierre 1992, Mc Cann ve Pearlman 1990), bilinçaltı sü(Brierre 11989, Haaken ve Schlaps 1991), obje ilişkileri (Devres ve Frawley 1994), Gardner 1990), aile sistemleri ( Gelinos 1983, Giaretto 1982), cinsellik (Maltz ve Hollman 1987) ve bellek süreçleri ( Coutors 1992, Olio 1989, Sanderson 1990).

Konular

Dört teorinin literatürdeki derin ve geniş araştırma sonuçlarına rağmen halen şu soru varlığını sürdürmektedir. “ çocukluğunda tacize uğramış hastaların sorunlarıyla diğer mutsuz yaşantılar geçirmiş hastaların sorunları arasında fark var mıdır?” yapmış olduğum uzun süreli teorik ve pratik çalışmalar sonucu bu soruya hem “evet” hem de “ hayır” diyebilirim.

Çocukluğunda tacize uğramış yetişkinlerle yapılan klinik çalışmalarla, diğer sorunlu hastalara verilen danışmanlık arasında pek bir fark yoktur. Ki bu hastalarda hayatları boyunca farklı stresörlerle karşılaşmışlardır. Howe (1993) ‘e göre psikoterapötik araştırma ve danışmanlığın toplamının daha güvenli bir çerçeve içerisinde ele alınması, hastaların daha anlayışlı hasta-doktor ilişkisi yaşamaları , dürüstçe kendilerini ifade edebilecekleri, anlaşılabileceklerini hissedebilecekleri bir ortam içerisinde olmaları öngörülmektedir. Bu iyileşme sürecini hızlandıracaktır.ne olsun hasta ile danışman arasında güvenli bir ilişki oluşturulmalıdır. Diğer terapileri başarıya götüren ana ve temel unsurların çocukluğunda tacize uğramış kişilerle tedavide de uygulanması gerekir.

Özellikle bu tip hastalar danışman’a güvenmede titiz ve seçici olurlar. Bu nedenle bu tip hastalarla çalışan danışman’ın her şeyden önce hastasıyla güven ilişkisini sağlaması çok daha önemlidir. Çünkü bu hastalar karşılarındaki insana güvenmedikleri zaman içlerindeki korku, endişe ve öfkeyi , yaşadıkları olayları anlatmakta zorluk çekerler. Utanabilirler yaşadıkları olayın öğrenilebileceğinden dolayı da ayrıca kaygı duyarlar. Yaşadıklarını paylaşabilmeleri için danışmanlarına aşırı güven duymaları gerekebilir. Danışman’ın da bunu sağlayıcı ortamı hazırlaması gerekir. Bir hasta üzerinde yaptığım bir araştırmada, (hastanın adı Emily)

Oh, orada nazikçe oturdum ve her dediğine kafamı salladım ve kabul ettim. Biliyorsunuz küçükken de ben böyle yetiştirilmiştim. .......... (Emily).

Küçükken tacize uğramış hastalarla çalışan çoğu danışman bu baş sallama ve kabul etme durumunun pek farkında değildir fakat genellikle terapilerde bu tip hastalar için önemli bir unsurdur. Bu önemlidir çünkü bu tip kafa sallama ve kabul durumları hastanın içerisindeki kızgınlık ve öfkeyi dışa vurmayı engeller bu nedenle terapistler bu baş sallama durumuna dikkat etmelidirler. Özellikle bu baş sallama ve kabul etme durumu çocukluğunda tacize uğramış yetişkinlerle danışmada önemlidir. Çünkü bu onların küçükken bir yaşayış tarzı olarak ta kabul edilmiştir. Küçükken tacize uğramış çocukların çoğu her şeye evet diyen, kabul edici , baş sallayan, suskun tiplerdir bu nedenle hastanın sorunlarına yönelebilmek için hastanın duygularının açığa vurmada terapist daha açığa çıkarıcı olmalıdır. Duyguların açığa çıkarılmasında psikodinamik bir bakış açısı gerekmektedir. Hastayla iyi bir ilişki kurulmalı, hastayla olan ilişkinin sınırları önceden açık ve net bir şekilde hastaya anlatılmalı, gizlilik önemle vurgulanmalı ve sürecin başlangıcında güven ilişkisi kesinlikle kurulmalıdır.

Son zamanlarda erkek terapistlerin bayan hastalara karşı cinsel tacizde bulunduklarıyla ilgili bazı veriler bulunmaktadır. Jehu (1994) ve Russel (1993) yaptıkları bir araştırmaya göre hastanın aldatılması, zayıf yönlerinden faydalanmak yani bir nevi onu kullanmak ,cinsel taciz olarak sınıflandırılmaktadır. Diğer konu ise bayan terapistlerin bayan hastaları kullanmalarının onları taciz etmek olarak ele alınmamasıdır. Fakat benim yaptığım araştırmalarda aldığım şaşırtıcı sonuçlara göre çoğu hasta, bayan terapistler tarafından bastırıldığını / domine edildiğini belirtilmiştir. Bu hastalara göre bu tip terapistler kendileri üzerinden duygusal ihtiyaçlarını karşılamakta ve kendilerini duygusal yönden kullanmaktadırlar.

Oysa ki bir çok araştırma bayan terapistlerin , çocukluğunda tacize uğramış yetişkinlerle çalışırken etkili olabileceklerini vurgulamaktadır. Ancak yukarda ki açıklamalar da görüldüğü gibi bazı bayan terapistlerin hastaları üzerinde baskı kurarak onları manipüle etmeleri gerekli güveni vermemekte ve tedaviden olumlu sonuçlar alınmamaktadır. Böylece feminist yaklaşımın da etkili olduğu söylenemez. Dolayısıyla buradan anlaşılan cinsiyetle ilgili bir analizin ( yani bayan terapist şöyle yapar erkek terapist şöyle yapar tarzı) tamamıyle kısıtlı bir yaklaşımdır. Ve herhangi bir şekilde klinik çalışmalarda yer almaması gerekir.

“..onun beni kontrol etmek istediğini hissettim. Ne yapmak istediğimi nereye gitmek istediğimi sanki planlıyormuş gibi geldi bana. Bir şilinglik domuz yavrusu gibi beni kullandığını düşündüm. Evet , devam ediyorum, kurban rolüne geri döndüm. Umarım beni daha güçlü kılmaya çalışmaz çünkü ona “ artık bundan fazla bir şey değilim” diyecek gücüm yok..mucize umdum demek......” ( alice)

Hastanın kendini ifade ediş şekli ve olayı kabulleniş biçimi de terapi sürecini etkiler.
“terapiyle ilgili en zor olan onların senin konuşmanı beklemeleridir.ve sen bundan konuşmak istemeyebilirsin...” ( esme)

Özllikle cinsel taciz durumlarını anlatırken hastanın yaşadığı utanç, sıkılganlık, reddedilme kaygısı vb. duygulanımlar terapistin sunduğu güven, anlayış ve ilgi ile rahatlatılabilir. Bir hastanın ifadesi şöyledir:

“..onun beni kontrol etmek istediğini hissettim. Ne yapmak istediğimi nereye gitmek istediğimi sanki planlıyormuş gibi geldi bana. Bir şilinglik domuz yavrusu gibi beni kullandığını düşündüm. Evet , devam ediyorum, kurban rolüne geri döndüm. Umarım beni daha güçlü kılmaya çalışmaz çünkü ona “ artık bundan fazla bir şey değilim” diyecek gücüm yok..mucize umdum demek......” ( alice)

Bütün budeğişik terapi stilleri çocukluğunda tacize uğramış yetişkinlerin tedavisinde kullanılabilir. Yani hepsinin etkli olduğu bir yer vardır. Ne olursa olsun her durumda hastanın spesifik özellikleri göz önünde bulundurulmalı ve her hastaya farklı biçimde yaklaışılmalıdır. Hastayetiştiği çevre içerisinde değerlendirilmelidir. Sadece tacize uğradığı an değil ondan önceki olaylar kişinin yaşadığı çevre, aile olayları ve tacizden sonra yakın zamanda yaşanan olaylar bir bütün olarak göz önüne alınmalıdır. Bu tür hastalar genelde çok duygusaldırlar. Olaylara karşı olan tepkileri diğer insanlara oranla daha şiddetli ve abartılıdır. Bu tip insanlar daha çok sevmeye, sevilmeye, şefkata, yakınlığa muhtaçtırlar. Dolayısıyla bunlar uygulanan terapi sırasında danışmanlardan bu tür sıcak ilgive yakınlık beklerler. Özellikle terapiye alışkın olmayan ve yalnız yaşayan hastalarda bu duygulanımlar daha da yoğundur ve kendilerine zarar verici niteliktedir. Bu tip hastalar kendilerini kabullendirmek isterler, reddedilmeye gelemezler, çok bağımlıdırlar, gereksinimleri yoğundur, diğerlerinin onayına daha çok ihtiyaç duyarlar, dolayısıyla bunlarla çalışırken duygusal açıdan terapistin dikkatli olması gerekir.

Bu tür terapilerde en önemli konu terapistin hastadan başından geçen olayları, duygularını, düşüncelerini tüm açıklığı ile anlatmasını istemesidir. Burada komik olan çocukken bu kişilere başlarından geçen bu olayları kimseye anlatmamaları istenmiştir. Onlara “ kimseye anlatma yoksa şöyel şöyle olur denmiştir. Bu deyişlerde onlarda bilinçaltına kazınmıştır. Bu nedenle çocukluğunda tacize uğramış yetişkinlerle terapi çok zor duygusal basamaklardan geçer. Çünkü hasta hiç konuşulmamış, daha önce hiç kimseye anlatmadığı, kendisinin de iğrenç bulduğu ,bazı durumlarda kendisinden de nefret ettiği durumları konuşmaya zorlar kendini. Bu durum da kendisinde suçluluk duyguları yaratacaktır. Bu nedenle bu tip hastalarla çalışan terapistler hastalarının ağzından gerçeği almada çok zorlanabilirler

Hasta, kendisinde travma yaratan ve bilinçaltına bastırmış olduğu olayları anlatmaya başladığında terapistin tepkisini de gözler. Terapistin herhangi bir reddedici davranışı erken yapılan yorumlar ve değerlendirmeler, hastada içe çekilme ve gerçekleri gizleme eğilimine neden olur. Terapistin ilgisiz ve soğuk tutumu da hastanın kendisini suçlamasına, endişe ve kaygılarının tekrar alevlenmesine neden olacaktır.hastanın da anlatılarıyla ilgili olarak “acaba terapistim bana inanıyor mu?” şeklinde düşünceler oluşur. Çünkü başından geçen bu olayı iğrenç ve inanılmaz bulmaktadır ve anlattığı zaman “terapistim buna nasıl yaklaşacak, nasıl düşünecek, beni suçlayacak mı?” tarzı düşünce biçimleri geliştirecektir.

Terapist te “ hastamın başına neler gelmiş neler yaşamış, uğradığı taciz nasıl şeymiş?”tarzı meraklarla hastaya yaklaşırsa, süreç hasta için olumsuz etki yaratacaktır. Bu tavırdaki terapistelrin bu tip hastalarla çalışmamaları daha uygun olacaktır. Çünkü bu tür zorlamalarla hastaya yaklaşmaktansa, hastanın hızına ve duygusal ihtiyaçlarına uygun bir terapi daha uygun olacaktır.güvenli ve anlayışlı, hastanın hızına uygun bir ortam olursa hasta başından geçen korkunç olayı rahatlıktla anlatabilir, olayı kabullenebilir ve böylece beraber çözüm yolları aranabilir. Bu tip terapilerde her şey hastanın ihtiyaçlarına göre düzenlenmeli, onun istediği şekilde gelişmelidir. Bunun sonucunda hastalar bazı terapistlere karşı uyum sağlayamazlar ve başlarından geçen olayları anlatabileceklerini düşünmezler ve bu da onlarda yoğun strese neden olabilir. Terapistin değiştirilmesi söz konusu olabilir.

GELECEKTEKİ GELİŞMELER

Teorik görüşlerin karşılıklı etkileşimleri , genellikle geçmişteki olayların yanihatıraların psikolojik boyutu ve bilinçaltına bastırılmış bu hatırların yıllar sonra ortaya çıkarılması üzerinedir. Diğer bir deyişle çocukluktaki bstırılan taciz ile ilgili yaşantıların, yetişkinlik döneminde herhangi bir travmatik durum ile tekrar bilince çıkması sonucu hasta sorunlarına çare aramaya başlar.

Bu süreçte “yanlış hatırlamalar/ sahte anılar” oluşturabilir. Toplumda “ yanlış hatıralar” adlı bu görüşe inanan sempatizan gruplar türemiştir ve bu gruplar terapistleri suçlamaktadırlar. Bu gruplar en kolayyolu seçerek, hastanın şu an sahip olduğu sorunların hepsini çocuklukta yaşadıkları olumsuz olaylara yüklemişlerdir. Ve hastayı “ sahte hatıralarla” tedavi yoluna gitmişlerdir. Bu görüşle çalışan terapistler her şeyi tacize bağlamışlar ve bu tarz bir terapi modeli seçmişlerdir.

Terapistlerin yüzde kaçının bu tip terapi sürecini tercih ett,kleri konusunda araştırmalar yapılmalıdır. Ayrıca hastaların % kaçı geçmişi net bir şekilde ( olduğu gibi ) hatırlayabilmektedir? Kaçı hatırlayamamaktadır? Bu konular araştırmaya gereksinimi olan konulardır.
Kinik tecrübelerim ve süpervizör çalışmalarım sonuçlarına göre hastaların çoğu;

• çocukken tacize uğradıklarının farkındadır.
• Çok az bir bölümü tacize uğramadıklarını düşünürler.
• Taciz olayını zaman zaman zihinlerinde yaşadıklarını söylerler.
• Bazıları da herhangi bir olay yaşamadıkça geçmişte yaşananları hatırlamamaktadırlar.
Özellike bireylerin olayları sık sık hatırlamaları ve bu hatrların kişilerin günlük yaşamını etkilemesi sonucu terapiye geldikleri öngörülmektedir. ( Elliot, Brierre 1995, Pope ve Hudson 1995)

Tacizle ilgili hatıraların kategorileri yapmış olduğum araştırmalar sonucu şöyle sıralanmıştır:

• her zaman var olan unutulmamış hatırlar.
• Her zaman var olan ancak günlük yaşantıda farkında olmadığımız ancak istediğimiz zaman hatırladığımız hatıralar .
• Geri getirilmiş hatırlar ki bunlar tacizden dolayı genel bir unutmaya tabi olmuştur. (keşfedilmiş)
• Geri getirilmiş hatıralar ki bunlar tacizden dolayı yarım b,r unutmaya tabi olmuştur.
• Bir takım desteklerle geri getirilmiş hatıralar
• Yanlış tanımlamalarla geri getirilmiş hatıralar
• Güçlü bir telkinveya hipnoz sonucu geliştirilmiş “yanlış/ yalan hatıralar”


Gerçek sudur ki, çeşitli yaşantılarla geri getirilen hatıralar gerçekle ilişkili olmayabilir. Bu terapinin dışında belirir ve bununla ilgili inanışlar terapötik uygulamalr içerisinde kabul edilebilir ve onaylanabilir değildir. Bilinenin ne olduğu ile ilgili değerlendirmeler içeren ölçek
Azınlık bir terapist grubu tarafından öngörülmektedir. Araştırmalar göstermektedir ki, hatıralarla ilgili olarak terapistlerin bnları bir neden olarak yorumlamaları güvenilir değildir.( Yapko, 1993)

“yanlış hatıra sendromu” ile ilgili olarak verimli bir tartışma yapmak istiyorsak bu inancın daha sistematik bir şekilde geliştirilmesini sağlamamız gerekmektedir. Çocukluğunda tacize uğramış yetişkinlerle çalışan terapistlerin “yanlış hatıra sendromu “ nu göz önünde bulundurmaları ve bu hatırlar üzerine çeşitli iddialarda bulunma ve hastanın aklına bir takım fikirler sokma konusunda dikkatli olmaları gerekmektedir. Bu “yanlış pozitif” senaryo ve tartışma götürmez bir zarar demektir. Gelecek gelişmeler için, çocukluğunda tacize uğramış yetişkinlerin hatıra süreçleri üzerinde durulmalıdır. Yetişkinler ve aileler gerçekleri saklamakta ustaca davranırlar. Ve yanlış hatırlar sürece getirilebilir. “yanlış hatıra” fenomeni, aileler ve sıklıkla buyükanne büyük babalar tarafından sunulur. Özellikle terapist hatırlaraın nerede gerçek nerede yalan olduğunu sorgulamaya başladığında bu tip tepkilerle karşılaşabilir. Aile üyeleri kendi çıkarlarını ve aile bütünlüğünü korumak için yanlış hatıralara sığınacaklardır.

psikolojik forum

http://www.e-psikoloji.com/forum/

BİLİŞSEL - ANALİTİK TERAPİ örneği

BİLİŞSEL - ANALİTİK TERAPİ

Vaka Örneği: Linda

Linda, birçok psikolojik problemi olan 28 yaşında bir kadındı. Yaşamı boyunca devam eden depresyonundan şikâyet ederek konuşmaya başladı. Enerji kaybı vardı ve her şeye karşı ilgisizdi. Ev hanımı ve bir anne olarak günlük işlerle bile baş etmeyi çok zor buluyordu. Kendini değersiz ve önemsiz hissediyordu. Fiziksel yorgunluk ve uykusuzluk çekiyordu. Sosyal ortamlarda kendini rahat hissetmediğini, bu tür ortamlarda insanları görmemezlikten geldiğini ya da o ortamdan kendini uzaklaştırdığını anlattı. Kızı ve eşi dâhil diğer insanlara sevgi ve ilgi gösteremediğini hissediyordu. Şu anda hala iletişimde olmalarına rağmen biraz da bu nedenle eşi, birkaç hafta önce evi terk etmişti.

Linda, dört kardeşin üç numara olanıydı (iki erkek, iki kız). Dört yaşındayken annesi başka bir erkekle tanışarak evi terk etmişti. Linda’nın annesi ile ilgili sadece birkaç anısı vardı. Bununla birlikte annesinin babasıyla şiddetli bir tartışmadan sonra evi terk etmesini çok iyi bir şekilde hatırlıyordu. Annesinin evi terk etmesinden sonra, babası alkolik ve şiddet kullanan biri olmuş çocuklarına bakamamıştı. Linda böylece teyzeleri ve amcaları tarafından yetiştirilmişti. Linda’nın bu döneme ait çok kötü anıları vardı ve iyi olanların hiç birini geri çağıramıyordu. Amcalarından bir tanesi altı yaşından dokuz yaşına kadar Linda’ya cinsel tacizde bulunmuştu (göğüslerini ve genital organını okşamıştı). Linda bu konudan hiç kimseye söz etmemişti çünkü amcasının tepkisinden korkmuştu. Ayrıca amcası bir neden olmaksızın Linda’yı dövüyordu. Linda diğer akrabaları tarafından da fiziksel istismara uğramıştı. Çocukluğu döneminde kendisine şefkat gösteren olmadığı ve kendisine hiç hediye alınmadığı için nasıl acı çektiğini hatırlıyordu. Okul yıllarına ait de kötü anıları vardı Linda’nın. Okulda hiç arkadaşı olmamış; okul arkadaşları ona tepeden bakmış, zayıf olduğu, eski ve kirli elbiseler giydiği için onu küçümsemiş ve ona gülmüşlerdi.

Linda 17 yaşına geldiğinde evden ayrılmış ve kısa bir süre sonra yaşadığı bir ilişkiden hamile kalmıştı. Daha sonra başka bir erkekle tanışmış ve iki yıl onunla birlikte yaşamıştı. Bu ilişki şiddet ve aşağılamanın olduğu çok kötü bir ilişkiydi. Bu kişi zamanının birçoğunu hapiste geçirmiş olan bir suçluydu. Bu adam hapisteyken Linda, şu andaki eşi ile tanıştı ve onunla yaşamaya başladı. Kısa bir süre ilişkileri iyi gitti fakat daha sonra eşi de Linda’ya şiddet kullanmaya başladı ve çok defa başka kadınlar için evi terk etti. Sekiz yaşında bir erkek çocukları vardı. İki yıl önce bir tartışma sırasında kocası Linda’yı çok kötü şekilde döverek çenesini kırdı. Bu olaydan sonra da Linda’yı dövmekten vazgeçti. Linda, eşinin kendisine karşı çok baskıcı davrandığını; kendisini çocuk yerine koyduğunu; onun kurallarına ve isteklerine uymasını istediğini; kendi ihtiyaçlarını ve isteklerini bir yana bırakarak eşini nasıl memnun etmeğe çabaladığını anlattı.

Linda’nın terapisi sekiz seans sürdü. Terapi seansları Linda’nın bay terapisti tarafından aşağıdaki şekilde özetlenmiştir:

1. Seans

Linda sosyal ortamlarda gösterdiği kaçınma davranışları hakkında konuştu. Bazı zamanlarda sosyal ortamlara katılıyor fakat kendini rahat hissetmiyordu. Konuşmalara katılmıyor çekimser davranıyordu. Eğer bir şey söyleyecek olursa diğerlerinin bunu ilişkisiz ya da aptalca bulacaklarını, alay edeceklerini hissediyordu. Bazı zamanlar bir şey söylemek için kendini hazır hissediyor fakat tereddüt ederek söyleyeceği şeyin söylemeye değer olup olmadığı konusunda dikkatlice düşünmeye çalışıyordu. Kendini endişeli hissediyor ve bunun söylemeye değer olmadığını düşünüyordu. Bu tür sosyal toplantıların sonunda kendini genellikle kötü ruh halinde buluyor ve diğerlerini, konuşkan ve kendine güvenen insanlar oldukları için kıskanıyordu. Bu durum ile okul arkadaşlarının ona tepeden bakıp güldükleri okul ortamının benzerliğine burada dikkat çekildi.

2. Seans

Linda, bir önceki seansta konuştuğumuz sosyal ortamlarla ilişkili bir şey hatırladığını söyledi. Kendine çok güvenen sosyal ve girişken bir arkadaşı vardı. Herkes bu arkadaşından hoşlanmaktaydı. Bu arkadaşı gibi olmak istiyor fakat onun tam tersi olduğunu hissediyordu. Onunla sık görüşmekten hoşlanmasa da onu ret edemiyordu çünkü onunla sık görüşmeyi ret ederse arkadaşı onu ret edebilirdi. Linda bunun olmasını istemiyordu. Arkadaşı ile karşılaştırdığında Linda, kendini niteliksiz hissediyordu. Sosyal ortamlarda da aynı niteliksizlik probleminin ortaya çıktığını düşünüyordu. Kocası ile ilişkisinde de kendini niteliksiz ve değersiz hissediyordu. Kendini her zaman değersiz hissetmiş, kendini aşağıda diğer insanları yukarıda görmüş ve diğer insanların kendisini aşağıya ittiğini hissetmişti (jestleriyle bu durumu tarif etti). Kendi isteklerini ve ihtiyaçlarını hep bir kenara bıraktığını ve başkalarının arzu ve ihtiyaçlarına daha çok önem verdiğini söyledim. Bunun ne kadar işe yaramaz bir davranış olduğunu; kişiyi depresyona sürüklediğini ve onun değersizlik duygularını da arttırdığını söyledim. Benim bu düşüncemle aynı fikirde olduğunu söyledi. Şu anda nasıl hissettiğini sordum. Gergin hissettiğini fakat bunun normal olduğunu çünkü kendini her zaman bu şekilde gergin hissettiğini söyledi. Yaşamının üstesinden gelebilmesi için alternatif yollar bulabileceğimizi önerdim.

3. Seans

Seans iki defa iptal edildi. Linda, ikinci seansı iptal ederken herhangi bir mesaj bırakmamıştı. Randevuları iptal etmek ile bana yönelik duyguları arasında bir bağlantının olduğunu kabul etmedi. Günlüğüne hiçbir şey yazmadığını çünkü kendisini tembel hissettiğini söyledi. Daha sonra da bir önceki hafta günlüğüne yazdığı bir şey hakkında konuşmaya başladı: “Beni tutacak birine ihtiyacım var.” Bunu söylediğini çünkü tek başına hayatla baş edebileceğine inanmadığını belirtti. Kendisine güven duygusu çok düşüktü. Daha önceki seansta tartıştığımız Linda’nın sürekli başkalarını memnun etme çabasının nedeniydi kendisine güven duygusu olmayışı. Daha sonra Linda’ya duygularını ifade edip edemediğini sordum. Duygularını ifade etmediğini söyledi. Örneğin, kötü ruh halindeyse ve o anda onu ziyarete gelenler varsa her şeyin iyi gittiği izlenimini vermekteydi. Öfke duygusunu ona sorduğumda ise hiçbir zaman öfke duygusunu göstermediğini çünkü diğerlerinin nasıl tepki vereceklerinden korktuğunu söyledi. Bu tepkinin ne olabileceğini tanımlamasının mümkün olup olmadığını sordum; ret edilmekten ve şiddetten korktuğu ortaya çıktı. Babası ve kocası ile ilgili anıları geri çağırdığında kendisini çok kötü hissettiğini söyledi. Bu görüntüler çok canlı ve unutulmazdı. Birinci seans sırasında annesine yönelik de öfke hissettiğini çünkü onu terk ettiğini hatırlattım. Şu anda bile halen öfkeli olduğunu söyledi fakat direk olarak ifade etmediğini sadece dolaylı yoldan annesiyle çok seyrek olarak görüştüğünde ifade ettiğini söyledi (annesi Linda 16 yaşına geldiğinde tekrar görünmeye başladı). Direk olarak öfkesini ifade etmesinin mümkün olup olmadığını sorduğum zaman kendi annesine öfkeli davranmanın çok kötü olduğunu çünkü annesinin incinebileceğini, öfkelenebileceğini ve buna kendisinin neden olacağını söyledi. Şiddet görme ve ret edilme korkusuyla Linda, kendi öfkesini ifade etmekten kaçınıyor gibi görünüyordu. Fakat aynı zamanda kendi öfkesinin diğerlerine kötü bir şeyler olmasına neden olacağı inancı da onu engelliyordu. Bununla birlikte Linda’nın duygularını ifade edememesi, kendini iyi hissetmediği ve zorunlu olarak teslim olduğu anlamına geliyordu. Aynı fikirde olduğunu söyledi ve konuyla ilişkili bir şey hatırladığını belirtti. Kocasıyla ne zaman tartışmaya girse haklı olduğunu biliyor fakat bunu asla kanıtlayamıyordu. Eşini ikna etmek için doğru kelimeleri bulamıyordu. Daha sonra kendini çok endişeli hissediyor eşinin ne söylediğini duyamıyordu. Sadece vızıltı bir ses duyuyor; kendini depresif, yenilgiye uğramış ve aşağılanmış hissediyordu. Böyle bir savaşa girmeden önce eşini ikna etmede başarılı olup olamayacağı konusunda ne düşündüğünü sorduğumda % 99 kaybedeceğinden emin olduğunu söyledi. Bu irrasyonel düşüncelerinin sonuçlarını tartıştık ve ek olarak kendisinin tenkit ve saldırıya maruz kaldığını görenler tarafından da aynı şekilde istismar edileceğini vurguladım. Daha sonra nasıl hissettiğini sordum. Bir süre cevap vermedi ve sonra değişmek zorunda olduğunu fark ettiğini söyledi. Bununla birlikte bu çok zor bir işti çünkü yaşamındaki birçok şeyi değiştirmesi gerekiyordu.

4. Seans

Üçüncü seanstan sonra yeniden yapılandırma (reformulation) ve Şematik Döngüsel yeniden yapılandırma (Şekil 6.2) hazırlanarak dördüncü seansın başlangıcında Linda’ya verildi.

Yeniden Yapılandırma (Tekrar Formülasyon - Reformulation): Linda

Erken çocukluk döneminde çok travmatik ve acılı deneyimler yaşadın. Annen evi terk etti (dört yaşında olmana rağmen annenin evi terk ettiği günü çok net hatırlıyorsun). Baban iyi bir bakıcı olamadı. Yaşamının bu döneminde senin için zorunlu gereksinim olan şefkat ve sevgiden mahrum kaldın. Amca ve teyzelerinle olan ilişkilerin tehlikeli ve acı verici olduğu kanıtlandı. Çünkü onlar sadece senin isteklerini karşılamakta yetersiz kalmamış (bu dönemde sana sarılan ve şefkat gösteren olmadığını; doğum günü ve yeni yıl hediyesi alınmadığını hatırladığında halen acı hissediyorsun) aynı zamanda fiziksel ve/veya cinsel yönden seni istismar etmiş ve kullanmışlardı. Böylece çok erken yaşlarda diğer insanlarla ilişkide olmanın sana şefkatsizlik, şiddet, istismar ve tacizi getirdiğini öğrendin. Bütün bu olumsuz yaşantılar senin kendinle ilgili olarak kendine güvenmeme ve güvensiz bir imge yaratmana neden oldu. Bu kötü yaşantılardan, 17 yaşında evden ayrılmakla kaçmaya çalıştın fakat iki erkekle de yaşadığın ilişkiler, daha önceki irrasyonel düşüncelerini güçlendirmekle son buldu. Kendinden emin olamama ve güvende hissetmeme duyguları senin kendine güvensiz olmana ve kendini aşağılanmış hissetmene neden oldu (kendini nasıl niteliksiz, aşağılanmış hissettiğini jestlerinle anlattığını hatırlıyorum). Bu duygular, senin boyun eğici davranmana; diğer insanları memnun etmeye çalışmana, kendi istek ve ihtiyaçlarını bir kenara itmene neden oldu. Bu şekilde davranış göstermen de seni gergin ve depresif yaptı. Seni rahatsız eden duyguların, senin sosyal ortamlardan kaçınmana neden oldu ve tartıştığımız gibi bu da senin kendine olan güven duygunda azalmaya, değersizlik ve çevrene karşı güvensizlik duygularının artmasına neden oldu. Ayrıca bütün bu travmatik yaşantılar seni diğer insanlara karşı öfkeli yaptı fakat öfkeni ifade edemedin çünkü şiddetle karşılaşma riski ya da ret edilme riski vardı veya onları incitmekten korkuyordun. Son olarak kendi duygularınla savaşmayı ve diğer insanlardan duygusal olarak uzak durmayı öğrendin. Onlara yakınlık, şefkat gösteremedin bu da senin kendini suçlu hissetmene neden oldu ve kendini suçladın. Kendini suçlu hissetmen de seni tekrar depresif ve gergin yaptı. Bulduğun başka bir çözüm yolu da diğerlerinden uzak durmak, onların arasına katılmamaktı. Bununla birlikte bulduğun bu çözüm yolu, sana çok nadir yardımcı olan ya da rahatlatan bir çözüm seçeneğidir. Çünkü senin kendini yalnız, muhtaç ve sevgisiz hissetmene neden oluyor.

Bu nedenle senin diğerleriyle olan ilişkilerin konusunda basit bir ikileme yakalanmış olduğun görülüyor: ya diğerleri ile ilişkidesin ve kullanılıyorsun, istismar ediliyorsun, teslimiyetçi davranıyorsun, tepeden bakılıyorsun, kendi duygularınla savaşıyorsun; ya da diğerleri ile iletişim kurmuyorsun ve bu davranışın sonucunda kendini yalnız, ret edilmiş, sevgisiz, muhtaç olarak hissediyorsun.

Şüphesiz yaşamındaki zor ve acılı olaylar karşısında ayakta kalabilmek için çok zor mücadeleler verdin fakat içsel enerjinin büyük bir kısmını kullanarak bulduğun bu çözüm yolları günlüğünde de yazdığın gibi seni istediğin mutluluğa götürmedi. Bununla birlikte daha önce tartıştığımız gibi denemeye değer olan başka alternatif çözüm yollarının olduğunu fark etmeye başladın. İçsel olarak kendine güvenmen ve kendini memnun olacağın düzeyde güvende hissetmen için kendi yaşamının patronu olabilir ve kendi gereksinimlerini karşılamak için daha girişken olabilirsin; önce kendini memnun etmeye çalışabilir sonra diğerlerini düşünebilirsin; diğer insanlarla eşit koşullarda iletişime girdiğini, karşılıklı saygı ortamında olduğunu hissedebilirsin.

Linda, bu yeniden yapılandırmayı özellikle döngüsel şematik yeniden yapılandırmayı çok faydalı buldu. Şemayı görünce “Bu benim kötü yaşam döngüm. Bunu kırmak zorundayım” yorumunu yaptı. Bir önceki hafta yaşamış olduğu bir olayı anlatmaya başladı. Eşinin iki arkadaşı Linda’nın evine gelmişti. Linda ve eşinin şu anda ayrı yaşadıklarını bilmiyorlardı ve Linda’nın eşini ziyarete gelmişlerdi. Linda onları içeriye davet etmeye karar verdi. Bununla birlikte kocasının bundan memnun olmayacağını düşünerek kendini çok kaygılı hissetti; bu tür durumlarda kocasının sözel saldırılarını bildiği için birden kendini bu durumdan korkar halde buldu. Kendini korkmuş ve küçük düşmüş hissetti çünkü bu durumla baş edemeyecekti. Fakat bu olayda eşi, Linda’nın korktuğu gibi davranmadı fakat Linda, bunun kendi davranışından değil eşinin davranışından kaynaklandığını düşünerek kendini yine depresif hissetti. Eğer eşi öfkeli bir şekilde konuşmuş olsaydı bu durumla nasıl baş edebileceğini sorduğumda eşine “Çeneni kapat. Onlar senin arkadaşların. Niçin bağırıyorsun?” diyebileceğini söyledi. Daha sonra Döngüsel Şemaya baktık ve Linda’nın muhtemel saldırgan cevaplardan korkarak kendi duyguları ile nasıl savaştığını, girişken bir yetişkin gibi davranamadığında bu durumun kendisini nasıl aşağılanmış, değersiz, depresif, kaygılı hissetmesine neden olduğunu gördük. Bu tür duyguların, eşi ile konuşmasına nasıl engel olduğu açıklandı. Bu durum kaygı, depresyon ve kendine güven yokluğuna neden olan depresif düşünce tuzağına bir örnekti. Linda bu durumu fark ettiğini ve çocukluğunda babasının her akşam alkollü ve öfkeli eve dönüşünü beklerken nasıl korktuğunu hatırladığını söyledi. Bu duyguyu küçük bir kızken yaşandığını ve bunun geçmişte kaldığını söyledim. Şu anda Linda yetişkin bir kadındı. Bir çocuk gibi davranır ve hissederse, kendisine haksızlık yapmış olurdu.

5. Seans

Linda, kendisini her gün depresif ve gergin hissettiğini söyledi. Geleceğin umutsuz göründüğünü düşünüyordu. Birçok problemi vardı. Örneğin, tek başına iki çocukla nasıl baş edecekti. Evliliğinde başarısız olmuştu ve bütün yaşamı da bir başarısızlıktı. Linda’ya terapi ve terapisti hakkında ne hissettiğini sordum. Hemen cevap vermedi. Daha sonra başlangıçta terapinin ona yardımcı olmadığını hissettiğini söyledi. Bu şekilde hissettiyse, geçmişte insanlarla çok kötü deneyimler yaşadığını belirterek bana güvenip güvenemeyeceğini sordum. Ona yaklaşan herkesin onu incittiğini kast edip etmediğimi sordu. “Evet” cevabını verdim. Daha sonra Linda terapinin başlangıcında benimle ilgili kendini çok rahat hissetmediğini fakat şu anda nasıl hissettiğinden emin olmadığını ve bana biraz güvendiğini söyledi. Linda’nın Döngüsel Şematik yapılandırmasına göre, Linda’nın geçmiş yaşantılarında başkaları ile ilişkiye girmesinin onun için istismar, kullanılma, teslimiyet ve incitilme anlamına geldiğini vurguladım ve bu nedenle bana güvenemediğini söyledim. Üçüncü seansı iptal etmesinin nedeninin de bu olduğunu belirttim. Ek olarak “İç dünyasını” bana açtığı için okul arkadaşları gibi ona yukarıdan bakacağımı düşünmüş olabilirdi. Yeniden yapılandırmadan sonra Linda’nın daha fazla karmaşık duygular yaşamaya başladığını düşündüm; Linda, şu anda iki seçeneğe sahipti- ya eski çözüm yolunu takip edecek ya da yenisini – bu karmaşık seçme işi belki de Linda’nın bu hafta kendisini kötü hissetmesinin nedeniydi. Bunu söylediğimde Linda biraz şaşırdı ve hemen, iki gün önce gördüğü bir rüyayı hatırladığını söyledi. Rüyasında babasının evindeydi. Babasının eve dönüşünü beklerken kendisini çok kaygılı, depresif ve korku içinde hissediyordu. Kaçmaya çalışıyordu ama ayaklarını hareket ettiremiyordu. Bu rüyanın “Linda’nın acı olan geçmişinden kaçmak istediğini gösterdiğini fakat bir şeyin onu hala geçmişine bağlı tuttuğunu” söyledim. Bununla birlikte Linda’nın geçmişinden kaçma istediği, onun yeni sahip olduğu bilgileri temsil etmekteydi. Linda, bunu anladığını söyledi ve bu durumda kendisini “Fiziksel olarak büyümüş fakat duygusal olarak olgunlaşmamış” olarak gördüğünü söyledi. Bu farkındalığın çok önemli olduğunu fakat bunun kesinlik taşımadığını söyledim. Bazı bağlar, Linda’yı halen geçmişi ile bağlantılı tutuyor ve içsel enerjisinin büyük bir kısmını tüketiyordu. Terapinin devam eden diğer haftalarında Linda, HP ve HPİ’de önemli gelişmeler gösterdi.

6. Seans

Linda, uzun bir zamandan sonra yaşamında ilk kez depresif ve gergin hissetmeden iyi bir hafta geçirdiğini söyledi. Daha sosyal olmaya başlamıştı ve yaşamında ilk kez tartışmalara daha rahat katılmaya başlamıştı. Geçmişte farklı bir şekilde baş etmeye çalıştığı eşi ile olan şu andaki ilişkilerini anlatmaya başladı. Eşiyle bir tartışma yaşamışlardı ve eşi onu küçümsemeye, Linda’ya çocuk gibi davranmaya ve onun fikirlerini bastırmaya çalışmıştı. Linda, eşine cevap verebileceğini hissetmiş ve anlaşamadıkları konu ile ilgili Linda, eşine “Bu konuda senin kendine ait, benim de kendime ait farklı düşüncem var” demişti. Başka bir gün, eşi Linda’nın nikâh yüzüğünü takmadığını fark etmişti. Öfkeli bir şekilde tepki göstermiş fakat Linda bundan ne korkmuş ne de özür dilemeye çalışmıştı. “Şu anda ayrı olduklarını nikâh yüzüğünü takmanın da bir anlamı olmadığını” söylemişti eşine. Tekrar formülasyon ve döngüsel şematik formülasyon üzerinde durduk. Linda, kabullenici - boyun eğici davranmadığında ve kendi duyguları ile savaşmadığında kendine nasıl güvendiğini; kendini depresif ve kaygılı hissetmediğini gördü. “Yaşamının kötü döngüsünü kırmış olduğunu” hissettiğini söyledi.


7. Seans

Linda, yine birçok önemli olay yaşadığı iyi bir hafta geçirdiğini anlattı. İlk olarak kız kardeşi ile bir tartışmada kendi fikirlerini söyleyebilmiş ve kayın biraderi, kardeşi ile aralarında olan bazı problemlerle ilgili onlara yardımcı olmuştu. Kayın biraderi Linda’yı ilk kez bu şekilde görmüş ve çok şaşırmıştı. Linda, kendi görüşlerini destekleyici önemli fikirler ileri sürmüştü. Kayın biraderinin bunu fark etmesi Linda’yı sevindirmiş ve günlüğüne şöyle yazmıştı, “Takdir edilmek beni mutlu etti”. Linda’nın depresif düşünce tuzağı konusunda tartışarak, kendine güvendiği zaman nasıl daha iyi performans gösterebildiğini ve başkalarına karşı nasıl tamamıyla farklı bir imaj sergileyebildiğini konuştuk. Kocasının da katıldığı bir dans partisine gitmeye karar verdiğini söyledi. Birkaç hafta önce bir dans partisi daha olmuştu fakat eşinin orada oluşu Linda’yı dansa gitmekten alıkoymuş ve bunun sonucunda kendini depresif hissetmişti. Şematik döngüsel yeniden yapılandırma aracılığı ile Linda, boyun eğici davrandığını ve bu taviz verici davranış sonucunda da kendine güven duygusunun azaldığını, kendini küçümsenmiş, öfkeli ve sonra da depresif hissettiğini gördü. Linda, önce kendini, sonra diğerlerini memnun etmenin neden önemli olduğunu şimdi anladığını söyledi ve böylece dansa gitmeye karar verdi.

8. Seans

Gittiği dans partisi hakkında konuşurken Linda, eşinin ilk kez kendisini küçümsemeye çalışmadığını; hatta destekleyici davrandığını söyledi. Bu tamamı ile yeni stil bir davranıştı. Linda’ya “Bu olayın kendi davranış stilinin; kendi duygu ve düşüncelerinin başkalarının ona gösterdikleri davranışları nasıl etkilediğine iyi bir örnek” olduğunu söyledim. Linda bunu fark etti ve yeni davranış stilini sürdüreceğini söyledi.

Linda’nın Terapi Sonunda Yazdığı “Hoşça kal mektubu”

Terapiye başladığımda terapi konusunda tamamıyla olumsuz duygulara sahiptim. Düşünmeyi sürdürdüm ama işe yaramadı! Bu şekilde hissettim çünkü ben, diğer insanlarla problemlerim konusunda ne kadar çok konuşursam konuşayım nasıl hissettiğimle ilgili hiçbir değişme olmuyordu. Neyse birkaç hafta geçtikten sonra kendi tutumlarımda hafif değişmeler olduğunu fark ettim. Ayrıca bir birey olarak ne kadar önemli olduğumun farkına varmaya başladım. Terapi seanslarım sırasında terapistim, belirli durumlara yönelik olarak benim gözlerimi açtı örneğin; eşitlik, girişkenlik, önce kendimi memnun etme gibi. Yaşamımdaki şeylerin her zaman normal olduğunu (çok mutsuz olmama rağmen) düşünmüştüm. Fakat şimdi kendimi, kendime ait duyguları ve düşünceleri olan bir birey (daha önce önemli olduğunu düşünmediğim bir şeydi bu) olarak görüyorum. Bazı zamanlar kendi düşünme biçimimi değiştirmeye çalışmanın zor olacağını hissediyorum fakat şu anda duygularımın akış yönü beni mutlu ediyor. Böylece bu olumlu duygularımın bundan sonraki yaşamımı sürdürmemde bana güç vereceğini biliyorum. Bir zamanlar kendimi başarısız ve işe yaramaz biri olarak görüyordum. Şu anda bu şekilde hissetmediğimi söylemek beni mutlu ediyor.

İzleme

Üç ay izleme çalışmasının sonunda Linda, çok iyiydi. Terapide kazandığı bütün iyi şeyleri sürdürmeye devam etti. Linda’nın depresyon ve kaygısı (Linda’nın iki hedef problemiydi) kayboldu. Kendini neşeli ve enerjik hissediyordu. Şu anda evindeki günlük işlerle baş edebiliyor ve iki çocuğuna bakabiliyordu. Şu anda kızına daha fazla şefkat (HPİ’den biriydi fakat terapi sürecinde gelişme göstermemişti) gösterebiliyordu. Eşiyle çok girişken ve açık bir şekilde konuşarak ilişkisi konusunda tekrar bir anlaşmaya varmıştı. Geçmişte eşi ile olan ilişkileri eşinin ayrı yaşaması ve canı istediği zaman eve gelmesi nedeniyle çok karmaşıktı. Sonuç olarak Linda’nın eşi, Linda’da ki değişmelerden hoşnut olmadı. Linda’yı terapiyi evlilik ilişkilerini onarmak yerine evliliklerini bitirmek için kullandığı konusunda suçladı. Şimdi de eşi, terapiye ihtiyacı olduğunu söylüyordu. Linda kendine daha çok güveniyor ve daha sosyal hissediyordu. Gelecek konusunda oldukça iyimserdi. Açıkça görülüyordu ki Linda’nın terapiden kazandığı ve sürdürdüğü birçok şey vardı. Linda, daha fazla terapi seansına ihtiyaç olmadığını hissediyordu ve bu aynı zamanda terapisti olarak benim de fikrimdi.



Kaynak:

Ryle, A. (1997), Cognitive-Analytic Therapy: Active participation in change.
A new integration in brief psychotherapy. John Wiley & Sons Ltd: England.

Psikolojik Testler

Hep ilginç gelmiştir Mistik şeyler
Psişkolojik testlerde böyle birşey sanırım.
http://psikoloji-psikiyatri.com/testler.html

BİLİŞSEL TERAPİ TEDAVİ 2

BİLİŞSEL TERAPİ TEDAVİ

Kaydı Yayınla

Bilişsel tedavi Aaron Beck tarafından ortaya konulmuştur. Bu tedavi, kişilerin duygu ve davranışlarının kendi oluşturdukları dünya ve yaşantı ile büyük ölçüde belirlenmesi kuramına dayanır. Bir kişinin oluşturduğu dünya, bilişlerle (bilinçlenen sözel veya tasarımsal fikirler) ve olasılıklarla (önceki yaşantılardan ortaya çıkan şemalar) yapılaşır. Beck�e göre, bir kişi bütün yaşantısında kendisini yeterli buluyorsa, bu düşüncesi �her şeyi mükemmel yapmadıkça başarısızım� şeması ile egemenleşir. Bundan dolayı o kişi, kişisel olarak yeterli olup olmadığını anlamadan koşullara yeterlilik düşüncesiyle cevap verecektir.

Tablo I: Bilişsel tedavi hakkında genel kanılar.

Genel olarak algılama ve yaşantı hem denetleyici (inspective) hem de içe bakış (introspective) bilgilerinin etkin süreçleridir.

Hastanın bilişleri iç ve dış uyaranların bir bireşim (sentez) ini oluşturur.

İnsanların bir durumu nasıl değerlendirdikleri genellikle bilişleri ile bellidir (düşünceler ve görsel imgeler).

Bu bilişler insanların bilinçliliğinin gidişini veya bunlardaki bozukluğu, dünyayı, kendilerini, geçmişlerini ve geleceklerini algılamalarını yansıtır.

İnsanların bilişsel yapıları altındaki içerikteki değişiklikler onların duygulanım durumlarını ve davranış örüntülerini etkiler.

Psikolojik tedaviyle hastalar kendilerinin bilişsel bozukluklarının farkında olur.

Bu işlevsel bozukluğun düzeltilmesi klinik iyileşmeyi sağlar.

Genel düşünceler

Bilişsel tedavi hasta ile terapist arasında tedavi amacına ulaşmak için şimdiki sorunlara ve onların çözümlerine yönelmiş kısa süreli yapıda ve etkin işbirliğini kullanan tedavidir. Tedavi çoğunlukla bireyseldir fakat grup yöntemleri de bazen kullanılır. Bilişsel tedaviyle farmakolojik tedavi birlikte olabilir.

İntihar düşüncesi olan veya olmayan depresif bozukluklar bilişsel tedavinin ana yoğunlaştığı bozukluklardır. Ancak bilişsel tedavi panik bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, paranoid kişilik bozukluğu ve somatoform bozukluklar gibi diğer durumlarda da kullanılır. Depresyonun tedavisi bilişsel yaklaşımın yararlı olarak görüldüğü en iyi örnektir.

Bilişsel tedavi çocuklarda, ergenlerde ve erişkinlerde kullanılmaktadır. Yaklaşım bilişsel çarpıklıkları, özellikle olumsuz kendilik kavramlarını düzeltmektir.

Depresyonun bilişsel kuramı

Depresyonun bilişsel kuramına göre bilişsel işlev bozuklukları depresyonun özüdür. Duygulanım ve fiziksel değişiklikler ve depresyonun öteki ek özellikleri bilişsel işlev bozukluğunun sonuçlarıdır. Örneğin, apati ve düşük enerji bir kişinin bütün alanlarda başarısızlık beklentisinin sonuçlarıdır.

Benzer olarak, bir kişinin kötümserliğinden ve yardımsızlık hislerinden dolayı arzu ve isteklerinde paralizi meydana gelir. Depresyonun bilişsel triadı, insanların o kişiyi kusurlu, yetersiz, yoksun, değersiz ve istenmeyen olarak görmelerine bağlı oluşan olumsuz kendilik algısı; o kişinin dünyayı olumsuz, alıcı-isteyici ve kendiliği bozguna uğratıcı (self-defeating) olarak algılama eğilimi ile başarısızlık ve cezalandırılma beklentisi içinde olması; sürekli olarak sıkıntı, zorluk, ızdırap, yokluk ve başarısızlık beklentilerinin olması.

Tedavinin amacı hastanın olumsuz bilişlerini sınayarak ve belirleyerek hastalara yardımcı olmak ve daha değişik ve daha esnek şemalar geliştirmelerini, hem yeni bilişsel hem de yeni davranışsal cevapları anlatarak depresyonu azaltmak ve tekrarlamasını önlemektir. Böylece, insanların düşüncelerini değiştirerek depresif bozukluk azaltılabilir. Beck�e göre ilkel düşünce ile olgun düşüncenin karşılaştırılması yapıldığında bilişsel tedavinin neyi güttüğü anlaşılabilir.

Tablo II: İlkel düşünceye karşı olgun düşünce

İlkel düşünce: Tek boyutlu ve tümsel (global)'dir. Mutlak ve ahlakçıdır. Değişmezdir. Geri dönüşmezdir.

Olgun Düşünce: Çok boyutludur. Göreceli ve yargısızdır. Değişkendir ve duruma bağlı olarak değişir. Temel olarak Geri dönüşebilir.

Stratejiler ve Teknikler

Tedavi oldukça kısa olup 15-25 hafta kadardır. Bu süre içinde hastada iyileşme olmazsa tanı yeniden değerlendirilmelidir. İdame tedavisi yıllar sürebilir. Diğer psikoterapilerde olduğu gibi terapistin tutumu tedavinin başarısında önemlidir. Terapist sıcak olmalı, her hastanın yaşamını anlamalı ve hem kendisine hem de hastasına karşı samimi ve dürüst olmalıdır. Bilişsel terapist her oturumun başlangıcında gündemi belirlemeli, oturumlar arasında yapılması gerekli ev ödevlerini seçmeli ve yeni yetenekleri öğretmelidir. Terapist ve hasta etkin bir şekilde işbirliği yapmalıdır. Bilişsel tedavinin öğretici yönü, bilişsel teknikleri ve davranış teknikleri olmak üzere üç kısmı vardır.

Tablo III: Bilişsel psikoterapi

Amaç: Belirtileri oluşturan bilişsel bozuklukların tanınması ve değiştirilmesidir.

Ayırım ölçütü: Birincil olarak distimik bozuklukta, endojen olmayan depresif bozuklukta kullanılır. Belirtiler patolojik aileden dolayı olmamalıdır.

Süre: Zamanla sınırlıdır. Genellikle haftada bir defa olmak üzere 15-25 haftadır.

Teknikler: Deneyimsel işbirlikçilik, yapılandırılmış ve yönlendirici, okuma metinin seçilmesi, ev ödevi ve davranış teknikleri. mantıksız gelen ilaçların ve otomatik düşüncelerin tanınması, tutumların ve sanıların altındaki olumsuzluk eğilimi olan düşüncelerin tanınması.

Öğretici Yönü

Tedavinin öğretici yöne arasında hastalara bilişsel triadı, şemaları ve hatalı mantığı açıklama vardır. Terapist hastaya, birlikte varsayımları formüle edeceklerini ve tedavi süresince bunları sınayacaklarını anlatmalıdır. Bilişsel tedavi depresyon ile düşünce, duygu ve davranış arasındaki ilişkinin tam olarak açıklanmasını gerektirir. Ayrıca tedavinin bütün yönlerinin mantığı da açıklanmalıdır. Psikoanalitik yönelimli tedavilerin aksine bu açıklamalar kısa olmalıdır.

Bilişsel Teknikler

Tedavinin bilişsel yaklaşımında dört süreç vardır: Otomatik düşünceleri meydana çıkarmak, otomatik düşünceleri sınamak, uygunsuz olan sanıları belirlemek ve uygunsuz sanıların geçerliğini sınamak.

Otomatik Düşünceleri Meydana Çıkarmak:

Otomatik düşünceler (bilişsel çarpıklıklar) dış olaylar ile bir kişinin olaya duygusal tepkisi arasında karışan bilişlerdir. Bir örnek olarak, �kötü top oynadığımı gördüklerinde insanlar bana gülecektir� inancı, top oynamak için o kişiye sorulduğunda olumsuz yanıt vermesine neden olan bir otomatik düşüncedir. Diğer bir örnek de �o kadın beni beğenmiyor� şeklindeki düşünce olup koridorda geçerken bir kadının hastaya selam verilmeyişidir. Her psikopatolojik bozukluğun çarpık düşüncelerden oluşan kendi özel bilişsel profili vardır. Eğer bunlar bilinirse özel bilişsel girişimler için bir çatının oluşması sağlanır.

Tablo IV: Ruhsal bozuklukların bilişsel profili

Bozukluk: Özel Bilişsel İçerik

Depresif Bozukluk: Kendilik, yaşantı ve gelecek hakkında olumsuz görüş.

Hipomanik Epizod: Kendilik, yaşantı ve geleceğin şişirilmesi.

Anksiyete Bozuklukları: Fiziksel veya ruhsal tehlikelerden korkma.

Panik Bozukluğu: Bedensel ve ruhsal yaşantıların felaket olacak kadar yanlış yorumlanması.

Fobiler: Özel ve sakınılan durumlarda tehlike.

Paranoid Kişilik: Bozukluğu Başkaları tarafından yapılan olumsuz eğilim, karışma (müdahale), engellenme, v.b.

Konversiyon Bozukluğu : Motor ve duyusal anormallik kavramı.

Obsesif-Kompulsif Bozukluk: Güven içinde olma konusunda tekrarlanan kuşku ve uyarılar ile tehlikeyi veya tehdidi savuşturmak için tekrarlanan eylemler.

Suisid davranışı: Ümitsizlik ve problem çözmede eksiklik.

Anoreksiya nervoza: Şişmanlamaktan veya biçimsiz olmaktan korkma.

Hipokondriyazis: Ciddi tıbbi bozukluğa niteleme.

Otomatik Düşüncelerin Sınanması:

Terapist bir öğretmen gibi hastanın otomatik düşüncelerinin geçerliğini sınar. Amacı hastanın doğru olmayan veya abartılmış otomatik düşüncelerini dikkatli bir muayeneden sonra red etmesidir. Sıklıkla hastalar kendi kontrolleri dışında ters giden şeylere karşı kendilerini kınarlar. Olaylar hakkında yaygınlaşmış diğer seçenekleri açıklamak, doğru olmayan ve çarpık otomatik düşünceleri zayıflatıcı diğer bir yoldur.

Uygunsuz Olan Sanıları Belirlemek:

Hasta ve terapist otomatik düşünceleri belirlemeye devam ettikçe genellikle örüntüler daha açık seçik hale gelir. Bu örüntüler bir hastanın yaşamına öncülük eden kuralları veya uygunsuz genel sanıları temsil eder. Bu gibi kurallara örnekler, �mutlu olmak için mükemmel olmalıyım� ve �eğer beni kimse sevmiyorsa ben sevilecek insan değilim�. Bu gibi kurallar kaçınılmaz olarak düş kırıklıklarına, başarısızlığa ve sonunda depresyona neden olur.

Birincil sanı	Ben iyiyim (güzelim, mükemmelim) (Başkalarına acıma, temiz ve güzel görünme), kötü şeyler (boşanma,sakat çocuk) benim başıma gelmeyecek.
İkincil sanı	Kötü şeyler olursa benim hatamdandır (çünkü ben iyi değilim)	Yaşam adaletsizdir (çünkü ben iyiyim ve hep kötü şeyler olur)
Otomatik düşünceler	Kocam bana kötü davrandığından mahkemeye verdim. Boşanmakla çocuklarımın yaşamlarını mahvettim. Aslen iyi günlerim olmadı. Bunların nedeni ilgi olmamasıdır.	Neden iyi bir kocam yok? Tanrı beni kandırdı. Neden çocuklarım kötü davranıyor? Patronum beni eleştirmemeli
Duygulanım	Üzüntü, depresyon	Kızgınlık

Şekil 1: Bilişsel-duygusal izlem şeması

Uygunsuz sanıların geçerliğini sınamak:

Otomatik düşüncelerin geçerliğini sınamak gibidir. Terapist hastadan sanılarını savunmasını ister. Örneğin, hasta gücü yettiğince kendisini geliştirmek istediğini söylediğinde terapist �bu senin için neden önemlidir?� diye sorabilir. Aşağıdaki tabloda depresyona veya diğer hoş olmayan duygulara neden olan bazı nedenlere, tanımlara, sınamalara ve bilişsel çarpıklıkların düzeltilmesine ait olan ve bunları model alan girişimler örneklerle verilmektedir.

Tablo V: Sanılardan ortaya çıkan bilişsel hatalar

Bilişsel hata	Sanı	Girişim
Aşırı genelleştirme	Bir şey için o sanı doğruysa çok az benzeyen diğer şeyler için de geçerlidir.	Hatalı mantığın gösterilmesi. Hangi durumların ne kadar ve ne derece benzer olduğunun kanıtlanması.
Seçici soyutlama	Olan şeyler yalnızca başarı- sızlık, yoksunluk v.b.dendir. Kendiliği ölçme ve değerlenme hatalar ve zayıflık gibi şeylerle yapılmakta.	Hastanın unuttuğu başarıları belirlemek için günlük kullanın
İleri derecede sorumluluk (kişisel nedenselliğin kabullenilmesi)	Ben her kötü şeyden, başarısızlıktan, v.b., sorumluyum.	Nitelememe tekniği
Zamana ait nedenselleğin kabullenilmesi	Eğer o şey geçmişte doğruysa her zaman doğum olacaktır.	Hatalı mantığın gösterilme-si. Geçmişteki olayları değil de sonucu etkileyen etmenleri belirle.
Self-referanslar	Ben herkesin dikkatinin merkeziyim-özellikle kötü becerilerim var. Ben belaların, felaketlerin nedeniyim.	Hastanın ne zaman dikkat odağı olduğunu ve kötü yaşantıya neden olan olası nedenleri sapta.
Felaket sanma	Her zaman kötüyü düşün. Sana olacak olan odur.	Gerçek olasılıkları hesapla. En kötünün olmayacağına yoğunlaş.
Uç düşünce	Herşeyde birinin veya diğerinin aşırı olması (siyah veya beyaz,iyi veya kötü)	Olayların bir süreklilik üzerinde incelenebileceğini göster.

Davranış Teknikleri

Davranış ve bilişsel teknikleri birlikte ele alınır: Davranış teknikleri uygunsuz ve doğru olmayan bilişleri sınar ve değiştirir. Bu tekniklerin genel amaçları hastaların bilişsel sanılarının doğru olmadığını anlamalarına yardımcı olmak ve yeni stratejilerle baş çıkma yollarını öğrenmelerini sağlamaktır.

Bilişsel tedavide davranış teknikleri arasında etkinliklerin, yeteneklerin ve haz alma durumlarının listesini yapmak, yapılması gerekli görevler için sıralama yapmak, bilişsel prova ve tekrarlama yapmak, kendine güven eğitimi, rol oynama (role playing) ve eğlence (diversion) teknikleridir. Tedavi ilk yapılan şeylerden birisi etkinliklerin saatlik olarak listelenmesidir. Hastalar etkinliklerini kayıt ederler ve terapist ile gözden geçirirler. Etkinliklerin listelenmesine ek olarak hastalardan bunları ne kadar başardıklarının ve bunlardan ne kadar hoşlandıklarının belirlenmesi de istenir. Bunlar yapıldığında hastalar sıklıkla etkinlikleri nasıl başardıklarına ve onlardan nasıl hoşlandıklarına, önceki düşüncelerinin aksine, şaşırırlar.

Durumu basitleştirmek ve küçük başarılara izin vermek için terapist genellikle görevleri bölümlere ayırır; bunun amacı hastanın başarabileceğini göstermektir. Aşağıdaki tabloda, Beck tarafından tanımlanan, aşamalı olarak görevi başarmanın anahtar özellikleri özetlenmektedir. Bilişsel provada, hasta görüşmenin basamaklarını imgeler ve tekrarlar, red ettiklerini kabul eder hale gelir.

Özellikle yatan hastalar, yataklarını yapma, alışveriş yapma ve yemeklerini hazırlama gibi kendi yapabilecekleri basit şeyler için kendilerini olan güvenlerinin arttırılmasında cesaretlendirilir. Bu sürece kendine güven eğitimi denir. Rol oynama, otomatik düşünceleri meydana çıkarma ve yeni davranışları öğrenme için güçlü ve yararlı bir tekniktir. Eğlence teknikleri, fizik etkinlik, sosyal ilişki, iş, oyun ve görsel benzetmeler gibi teknikler güç zamanlarında hastaya yardımcı olur.

Tablo VI: Aşamalı Olarak Görev Başarmanın Anahtar Özellikleri

- Problem tanımlama-ör.,hastanın hedefe ulaşmak için yeteri kadar güçlü olmayan inançları onun için önemlidir.

- Bir tasarımın formülasyonu. Görevlerin veya etkinliklerin basitten karmaşığa doğru aşamalı olarak yapılması.

- Hastanın bir özel duruma (bir ödevi uygulamaya) ulaşmasında başarılı olmasının yakından ve doğrudan gözlenmesi. Sürekli olarak somut geribildirimlerin verilmesi hastanın işlevsel yeteneğinde yeni olan doğru bilgileri oluşturur.

- Hastanın kuşku ve endişelerinin, insanların iyi olduklarına inanmayışının ve başarılarını küçümsemesinin açıkça tartışılması.

- Hastanın gerçek performansının gerçekçi bir değerlendirme ile teşvik edilmesi.

- Hastanın amaçlarına ulaşmasının kendi çaba ve yetenekleri sonucu olduğunun vurgulanması.

- Hasta ile işbirliği yaparak yeni ve karmaşık görevlerin tasarlanması.

Benzetmeler (Imagery):

Paul Schilder imgeleri fizyolojik bölümleri olan özellikler olarak tanımlar: insanlar kendilerini koşarken imgelediklerinde, koşarken olduğu gibi aynı kaslarını hareket ettirirler ve bu elektromiyografi ile ölçülebilir. Bu durum, atletlerin her etkinlikte bir kas belleği geliştirmeleri ve bir performansta her düşünülebilir olayı imgelerinde canlandırmaları için kullanılır. Davranış ve bilişsel kuramların karışımının kullanılması anksiyeteyi veya korkulan durumları kontrol etmede yardımcı olabilir.

Hasta, bir polisin yanında �dur� işaretini imgelediğinde veya ketlenmeye neden olan başka bir imgeyi düşündüğünde benliğe yabancı bir dürtü veya obsesyonun olduğunu tanır. Benzer şekilde obesite de hastaların kendilerini ince, atletik, biçimli ve iyi kaslı olarak imgelediklerinde tedavi edilebilir; ne zaman yemek yeme dürtüleri olduğunda bu imgeyi anımsayarak kendilerini eğitebilir. Bu gibi imgesel canlandırmayı hipnoz veya otojenik eğitim zenginleştir. Kılavuzlu imgeleme denilen teknikte terapist hastayı fantazileri için teşvik eder ve ortaya çıkan istekleri, arzuları, duygu ve dürtü bozukluklarını yorumlar.

Etkinlik

Bilişsel tedavi hafif veya orta derecedeki depresif bozukluklarda tek başına veya major depresif bozukluğun antidepresan tedavisiyle birlikte kullanılabilir. Çalışmalar bilişsel tedavinin etkili ve bazı olgularda ilaç tedavisinden daha üstün veya ona eşit olduğunu göstermektedir. Depresif bozukluklar için mevcut psikoterapötik girişimler arasında en etkili olanlardan birisidir ve diğer bozuklukların tedavisinde de ümit vericidir.

Bilişsel tedavinin lityum kullanan bipolar I bozukluğu olan hastalar ile heroinden kesilme tedavi görenlerde de ek tedavi olarak artış gösteren bir uyarlığı olduğuna işaret eden çalışmalar vardır. Tablo VII� de ilaçlarla ilgili yaygın olan bazı olumsuz bilişler özetlenmektedir. Tablo VIII� de ise Beck� in bilişsel tedavisinde indikasyonu olan veya olmayan durumlar özetlenmiştir. Tablo IX� da da, depresyon tedavisinde bilişsel yaklaşım dahil üç psikoterapötik yaklaşımın önemli özellikleri özetlenmekte ve karşılaştırılmaktadır.

Tablo VII: İlaçlarla İlgili Bilişsel Bozukluklar

İlaç almadan önceki bilişler

-Bağımlılık yapar

-Güçlü olduğumdan ilaca ihtiyacım yok

-Zayıf olduğumdan ilaca ihtiyacım var

-İlaç beni iyileştirmez

-Eğer ilaç alırsam aklımı kaybederim

-Yan etkilerine katlanamam

-Bir kere başladığımda ilaç almaktan kurtulamam

-İlaçtan beklediğim bir şey yok

-Yalnız kötü olduğum günlerde ilaca ihtiyaç duyarım

İlaç alırken bilişler

-Günler ve haftalar geçtikten sonra iyi olmadığımdan ilaç yaramıyor

-Hemen şimdi iyi olurum

-İlaç benim bütün sorunlarımı çözer

-İlaç sorunları çözemeyeceğinden nasıl faydalı olur?

-Baş dönmesine ve diğer yan etkilerine katlanamıyorum

Depresyon hakkında bilişler

-Hasta değilim (yardıma ihtiyacım yok)

-Yalnız zayıf insanlar depresif olur

-Herkese yük olduğumdan depresyonu hakettim.

-Depresyon birşeylerin neden olduğu kötü durumlara karşı normal bir tepki değil mi?

-Depresyon tedavi edilemez

-Ben tedaviye cevap vermeyen az sayıdaki insanlardanım

-Yaşamaya değmez. Neden depresyonun iyileşmesi için uğraşayım?

Tablo VIII: Bilişsel Tedavi İndikasyonları

Bilişsel tedavinin tek başına uygulanma ölçütü:

-İki antidepresanın yeterli kullanılmasına karşın başarısız cevap alınması.

-Yeterli dozlardaki antidepresanlara kısmi cevap.

-Diğer psikoterapilere başarısız veya kısmi cevap.

-Distimik bozukluk tanısının konulması.

-Çevresel olaylara verilen değişken mizaç tepkileri.

-Olumsuz bilişler ile ilişkili değişken mizaç.

-Hafif derecede somatoform bozukluklar (uyku, iştah, ağırlık, libidinal).

-Yeterli gerçeği sınamanın (ör.,varsanıların ve sanrıların olmaması), yoğunlaş süresinin ve bellek işlevinin olması.

-İlaçların yan etkilerine tahammül edememe veya ilaç tedavi ile ilgili ileri derecede risk durumları.

Bilişsel tedavinin tek başına indike olmadığını düşündüren durumlar:

-Şizofreni, demans, madde kullanımı ile ilgili bozukluklar ve mental retardasyonun aynı zamanda bulunması.

-Tıpta hastalığı olan hastalar veya depresyona neden olan ilaç alanlar.

-Belirgin bellek bozukluğunun olması veya gerçeği iyi sınayamama (varsanılar, sanrılar).

-Manik epizod öyküsü (bipolar I bozukluk).

-Antidepresana cevap veren bir üyenin ailede bulunması öyküsü.

-Bipolar I bozukluğu olan bir aile üyesinin bulunması öyküsü.

-Başlatıcı veya arttırıcı çevresel streslerin olmaması.

-Bilişsel çarpıklıkların az olması.

-İleri derecede somatoform bozuklukların olması (ör.,ağrı bozukluğu).

Birlikte tedavi indikasyonları (ilaç ile bilişsel tedavi):

-Tek başına bilişsel tedavi denemesine kısmı veya hiç cevap verilmemesi.

-Tek başına ilaç tedavisine tam olmayan fakat kısmi cevap verilmesi.

-İlaç tedavisine iyi uymama.

-Aralıklı olarak depresif sendromu olanlarda süregen uyum bozukluğu öyküsünün olması.

-Belirgin bilişsel çarpıklıklar (ör.,ümitsizlik) ile ileri derecede somataform bozukluğun olması.

-Bellek ve yoğunlaşma bozukluğu ile belirgin psikomotor güçlük.

-Suisid tehlikesi olan major depresif bozukluk.

-Antidepresanlara yanıt veren birinci derece akraba öyküsü.

-Hastada veya akrabalarında manik epizod öyküsünün olması.

Özellik	Psikodinamik Yaklaşım	Bilişsel Yaklaşım	Kişilerarası Yaklaşım
Önemli kuramcılar	Freud,Abraham,Jacobson, Kohut	Plato,Adler,Beck, Rush	Meyer,Sullivan,Kler-man,Weissman
Patoloji ve nedenlerin kavramları	Benlik gerilemesi (ego regresyonu): Benlik saygısında hasar, çocuklukta nesne kaybı ve hayal kırıklığı nedeni ile çözülmemiş çatışma	Çarpık düşünce: Kendilik değerleri ve dünya hakkında olumsuz öğrenmenin neden olduğu disfori.	Bozuk kişilerarası ilişkiler: Anlamlı sosyal bağların yokluğu veya yetersizliği.
Önemli amaçlar ve değişme düzenekleri	Geçmişteki çatışmaların anlaşılmasıyla kişilik değişiminin sağlanması; savunmalarda, ego çarpıklıklarında ve superego eksikliklerin de içgörünün kazanılması; saldırganlığın ortaya çıkmasına izin verilmesi	Hedef düşüncelerin değiştirilmesinde semptomatik yardımın sağlanması; kendiliği yıkıcı bilişleri tanımlama; hatalı sanıları değiştirme; düşünme şeklinde kendilik kontrolünün kazandırma	Şimdiki kişiler arası problemlerin giderilmesinde semptomatik yardımın sağlanması; aile ve iş ile ilgili stresi azaltma; kişilerarası ile-tişim yeteneklerin arttırma
Birincil teknikler ve uygulamalar	Açıklayıcı, empatik; tamamen veya kısmen aktarım ve direnci irdeleyici; savunmalarla yüzleştirme benliğin ve üst benliğin çarpıklıklarını açıklama.	Davranışsal biliş:bilişleri kayıt etme ve izleme; çarpık içeriği mantıklı ve deneysel sınama ile düzeltme; düşünce içeriği için seçenekler sağlama; ev ödevi	İletişimsel,çevresel: uyumsuz ilişkileri açıklama, denetleme ve iletişim ve sosyal yetenek eğitimi ile yenilerini öğretme; hastalık hakkında bilgi verme.
Terapistin rolü ve tedavi ilişkisi	Yorumlayıcı, yansıtıcı: Aktarımın sağlanması ve incelenmesi; iyi düzeyde bağlılık ve empatik anlama için tedavi birliği	Eğitici, şekillendirici: Aktarım yerine olumlu ilişkiler;ortak bilimsel (mantıksal) ödevleri için işbirliği uygulaması	Araştırıcı,önerici:olumlu ilişkiler, yorum yapmadan aktarım; Etkili olmak ve savunmak için etkin terapist rolü
Evlilik,aile rolü	Tam bireysel gizlilik; yaşamı tehlikeye sokan durumlar haricinde diğer önemli kişileri dışlama	Eşleri yansız bildiriciler olarak kullanma; evlilik ilişkisinin devamını sağlamada bilişler için çiftlerin tedavisi	Tedavide eşlerin ta-mamlayıcı rolü: Hastanın depresyona yatkınlığı ve evliliğe hastalığın etkisinde eşlerin rolünün muayenesi

Birincil sanı	Ben iyiyim (güzelim, mükemmelim) (Başkalarına acıma, temiz ve güzel görünme), kötü şeyler (boşanma,sakat çocuk) benim başıma gelmeyecek.
İkincil sanı	Kötü şeyler olursa benim hatamdandır (çünkü ben iyi değilim)	Yaşam adaletsizdir (çünkü ben iyiyim ve hep kötü şeyler olur)
Otomatik düşünceler	Kocam bana kötü davrandığından mahkemeye verdim. Boşanmakla çocuklarımın yaşamlarını mahvettim.Aslen iyi günlerim olmadı. Bunların nedeni ilgi olmamasıdır.	Neden iyi bir kocam yok? Tanrı beni kandırdı. Neden çocuklarım kötü davranıyor? Patronum beni eleştirmemeli
Duygulanım	Üzüntü, depresyon	Kızgınlık